Viêm phổi liên quan thở máy (VAP) phát triển ít nhất 48 giờ sau khi đặt ống nội khí quản. Các mầm bệnh phổ biến nhất là trực khuẩn gram âm và Staphylococcus aureus; vi khuẩn kháng kháng sinh là một lưu tâm quan trọng. Ở những bệnh nhân thở máy, viêm phổi thường biểu hiện như sốt, tăng số lượng bạch cầu, giảm oxy hóa và tăng tiết dịch khí quản, có thể có mủ. Chẩn đoán được nghi ngờ trên cơ sở biểu hiện lâm sàng và chụp X-quang ngực và đôi khi được khẳng định bằng cấy máu dương tính với các mầm bệnh được tìm thấy trong dịch tiết đường hô hấp hoặc lấy mẫu dịch phế quản của đường hô hấp dưới với cấy và nhuộm gram định lượng. Điều trị bằng kháng sinh. Tiên lượng chung là rất kém, một phần là do các bệnh đồng mắc.

           1. Nguyên nhân

Nguyên nhân phổ biến nhất gây viêm phổi liên quan thở máy là do hít vào các vi khuẩn ở miệng và hầu họng, đường hô hấp trên ở những bệnh nhân nặng.

a. Các yếu tố nguy cơ

Đặt nội khí quản là yếu tố nguy cơ chính gây viêm phổi liên quan thở máy. Đặt nội khí quản làm giảm sự bảo vệ đường thở, làm giảm ho và thanh thải niêm mạc, đồng thời tạo điều kiện thuận lợi cho vi khuẩn tiết ra nhiều và vi khuẩn đọng lại phía trên vòng cuff ống nội khí quản được bơm căng. Ngoài ra, vi khuẩn tạo thành một màng sinh học trên và bên trong ống khí quản để bảo vệ chúng khỏi các chất kháng sinh và cơ chế bảo vệ của cơ thể. Nguy cơ cao nhất của VAP xảy ra trong 10 ngày đầu sau đặt nội khí quản. Viêm phổi liên quan thở máy xảy ra ở 9 đến 27% bệnh nhân thở máy.

Các yếu tố nguy cơ chính đối với viêm phổi sau phẫu thuật là

  • Tuổi > 70
  • Phẫu thuật bụng hoặc ngực
  • Suy giảm chức năngb. Mầm bệnh

Các mầm bệnh và kiểu kháng kháng sinh khác nhau giữa các cơ sở và có thể thay đổi trong các cơ sở trong thời gian ngắn (ví dụ, mỗi tháng). Kháng sinh đồ ở các cấp cơ sở được cập nhật thường xuyên là rất cần thiết trong việc xác định liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm. Nhìn chung, các mầm bệnh quan trọng nhất là Pseudomonas aeruginosaStaphylococcus aureus nhạy cảm với methicillin, và S. aureus kháng methicillin (MRSA).

Các tác nhân gây bệnh quan trọng khác bao gồm vi khuẩn gram âm đường ruột (chủ yếu là Enterobactersp, Klebsiella pneumoniaeEscherichia coliSerratia marcescensProteus sp, và Acinetobacter sp).

S. aureus nhạy cảm với methicillin, Streptococcus pneumoniae, và Haemophilus influenzae thường gặp nhất khi viêm phổi phát triển trong vòng 4 đến 7 ngày kể từ khi nhập viện, trong khi P. aeruginosa, MRSA và sinh vật Gram âm đường ruột trở càng hay gặp hơn ở những trường hợp có thời gian đặt nội khí quản hoặc nhập viện kéo dài.

Việc điều trị kháng sinh đường tĩnh mạch trước đó (trong vòng 90 ngày) làm tăng khả năng nhiễm tác nhân kháng kháng sinh, đặc biệt là MRSA và nhiễm Pseudomonas ở Viêm phổi thở máy. Nhiễm trùng một tác nhân kháng kháng sinh sẽ làm trầm trọng hơn đáng kể tỷ lệ tử vong và bệnh tật. Các yếu tố nguy cơ nhiễm các sinh vật kháng kháng sinh đặc trưng cho VAP bao gồm:

  • Sốc nhiễm khuẩn tại thời điểm VAP
  • Hội chứng suy hô hấp cấp tính (ARDS) trước VAP
  • Nhập viện ≥ 5 ngày trước khi xảy ra VAP
  • Điều trị thay thế thận cấp trước khi VAP khởi phát

Corticosteroids liều cao làm tăng nguy cơ nhiễm trùng Legionella và Pseudomonas. Các bệnh phổi mạn tính như xơ nang và giãn phế quản làm tăng nguy cơ nhiễm các mầm bệnh Gram âm, kể cả những dòng kháng kháng sinh.

           2. Các triệu chứng và dấu hiệu

Viêm phổi ở những bệnh nhân bị bệnh nặng, thở máy thường có sốt và tăng nhịp thở, nhịp tim hoặc thay đổi các đặc điểm hô hấp, ví dụ như tăng tiết dịch mủ hoặc tình trạng oxy máu xấu đi.

           3. Chẩn đoán

  • - X-quang ngực và các tiêu chuẩn lâm sàng (độ chính xác hạn chế)
  • - Đôi khi nội soi phế quản hoặc nuôi cấy máu

   Chẩn đoán không hoàn hảo. Trên thực tế, viêm phổi liên quan thở máy thường bị nghi ngờ dựa trên sự xuất hiện của một thâm nhiễm mới trên phim Xquang ngực được thực hiện để đánh giá các triệu chứng hoặc dấu hiệu mới (ví dụ như sốt, tăng tiết, tình trạng thiếu oxy máu) hoặc tăng bạch cầu. Tuy nhiên, không có triệu chứng hoặc đặc điểm trên phim xquang nào nhạy cảm hoặc đặc hiệu cho chẩn đoán, bởi vì tất cả có thể là do xẹp phổi, tắc mạch phổi hoặc phù phổi và có thể là một phần của dấu hiệu lâm sàng trong hội chứng suy hô hấp cấp tính.

       Nhuộm gram và cấy dịch phế quản, mặc dù không xác định được nhiễm trùng, được khuyến cáo để hướng dẫn điều trị trong viêm phổi thở máy. Lấy mẫu bệnh phẩm dịch tiết đường hô hấp dưới qua nội soi phế quản để nuôi cấy định lượng thu được các mẫu đáng tin cậy hơn có thể phân biệt khuẩn lạc với nhiễm trùng. Thông tin thu được từ việc lấy dịch phế quản sẽ làm giảm việc sử dụng kháng sinh và giúp chuyển từ phạm vi rộng hơn sang kháng sinh hẹp hơn. Tuy nhiên, nó không làm cải thiện kết quả.

Định lượng các chất trung gian gây viêm trong dịch rửa phế quản hoặc huyết thanh không được chứng minh là đáng tin cậy trong việc quyết định bắt đầu kháng sinh. Bằng chứng duy nhất xác định được cả hai bệnh viêm phổi và tác nhân vì sinh vật là nuôi cấy dịch màng phổi (thu được qua chọc dịch màng phổi ở bệnh nhân tràn dịch màng phổi) dương tính với một mầm bệnh hô hấp.

         Nuôi cấy máu cũng tương đối đặc hiệu nếu xác định được một mầm bệnh hô hấp nhưng xét nghiệm này độ nhạy không cao.

           4. Tiên lượng bệnh

Tỷ lệ tử vong liên quan đến viêm phổi liên quan thở máy thì cao phụ thuộc vào sự sẵn có của kháng sinh hiệu quả. Tuy nhiên, không phải tất cả tử vong đều do viêm phổi; nhiều ca tử vong có liên quan đến bệnh nền của bệnh nhân. Sự phù hợp của liệu pháp kháng sinh ban đầu rõ ràng cải thiện tiên lượng. Nhiễm trùng vi khuẩn gram âm kháng kháng sinh hoặc gram dương tiên lượng sẽ kém hơn

           5. Điều trị

  • - Lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm chống lại các vi khuẩn kháng thuốc
  • - Nếu nghi ngờ bị viêm phổi liên quan thở máy, điều trị bằng kháng sinh được chọn theo kinh nghiệm dựa trên
  • - Mô hình độ nhạy tại địa phương

Các yếu tố nguy cơ bệnh nhân nhiễm tác nhân kháng kháng sinh: Trong hướng dẫn năm 2007, Hiệp hội Bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ và Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ đã sử dụng các tiêu chí rất rộng để xác định quần thể có nguy cơ bị nhiễm các mầm bệnh kháng kháng sinh, dẫn đến đa số bệnh nhân có VAP cần kháng sinh phổ rộng điều trị MRSA và kháng Pseudomonas. Các khuyến cáo mới vào năm 2016 nhấn mạnh việc sử dụng kháng sinh kinh nghiệm phổ hẹp khi có thể. Liệu pháp theo kinh nghiệm cho VAP không có yếu tố nguy cơ đối với các căn nguyên kháng kháng sinh và tỷ lệ tử vong cao (thông khí cơ học do viêm phổi hoặc sốc nhiễm khuẩn), ở một cơ sở có tỷ lệ nhiễm MRSA <10% đến 20% (S. aureus cô lập) và P. aeruginosa kháng <10% đối với kháng sinh theo kinh nghiệm thường được sử dụng, có thể bao gồm bất kỳ một trong những điều sau đây:

  • Piperacillin/tazobactam
  • Cefepime
  • Levofloxacin
  • Imipenem
  • Meropenem

Liều phụ thuộc chức năng thận

Trong điều trị ở những nơi có tỷ lệ MRSA > 10% - 20%, cần thêm vancomycin hoặc linezolid. Ở những bệnh nhân có nguy cơ tử vong cao hoặc có các yếu tố nguy cơ nhiễm các căn nguyên kháng kháng sinh, hoặc khi không có kháng sinh đồ đáng tin cậy, khuyến cáo sử dụng 3 thuốc trong đó 2 thuốc có hoạt tính chống Pseudomonas và 1 thuốc có hoạt tính chống lại MRSA:

  • - Một cephalosporin kháng trực khuẩn mủ xanh (cefepime hoặc ceftazidimehoặc là một carbapenem kháng trực khuẩn mủ xanh (imipenem, meropenemhoặc là một beta-lactam / kháng beta-lactamase (piperacillin / tazobactam)
  • - Một fluoroquinolone kháng trực khuẩn mủ xanh (ciprofloxacin hoặc levofloxacinhoặc là một aminoglycosid (amikacingentamicintobramycin)
  • - Linezolid hoặc Vancomycin

Trong khi việc sử dụng kháng sinh một cách bừa bãi góp một phần lớn gây ra tình trạng kháng kháng sinh, lựa chọn các kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm là một yếu tố chính quyết định kết quả tốt. Do đó, điều trị phải bắt đầu với việc sử dụng các thuốc phổ rộng ban đầu, sau đó chuyển sang kháng sinh phổ hẹp nhất có thể dựa trên đáp ứng lâm sàng và kết quả nuôi cấy và xét nghiệm tính nhạy cảm với kháng sinh.

           6. Dự phòng

Một số biện pháp có thể giúp ngăn ngừa viêm phổi do thở máy. Tư thế nửa nằm nửa ngồi làm giảm nguy cơ hít và viêm phổi so với tư thế nằm ngửa và là phương pháp phòng ngừa đơn giản và hiệu quả nhất. Thông khí không xâm nhập sử dụng áp lực dương liên tục (CPAP) hoặc áp lực dương 2 thì (BiPAP) giúp ngăn ngừa sự tổn hại cơ chế phòng vệ của đường thở vốn thường xảy ra khi đặt ống nội khí quản và giúp làm giảm nguy cơ phải đặt nội khí quản ở một số bệnh nhân.

Hút liên tục các chất bài tiết dưới thanh môn bằng cách sử dụng một ống nội khí quản được thiết kế đặc biệt gắn vào một thiết bị hút làm giảm nguy cơ viêm phổi hít và VAP.

Việc khử trùng chọn lọc tại vùng họng miệng (sử dụng gentamicin tại chỗ, colistin, chlorhexidine, kem vancomycin, hoặc kết hợp) hoặc toàn bộ đường tiêu hóa (sử dụng polymyxin, một aminoglycosid hoặc quinolone, và nystatin hoặc amphotericin B) đang gây tranh cãi vì những lo ngại về các chủng kháng thuốc và bởi vì cách khử khuẩn này không làm giảm tỉ lệ tử vong, mặc dù nó làm giảm tỉ lệ mắc VAP.

Theo dõi sát các xét nghiệm nuôi cấy và thay đổi các dây máy thở hoặc các ống thông khí quản không làm giảm VAP.

 

Những điểm chính

  •       - Bệnh viêm phổi liên quan thở máy (VAP) phát triển ít nhất 48 giờ sau khi đặt ống nội khí quản.
  •      - Các mầm bệnh có thể khác với các vi khuẩn gây bệnh viêm phổi cộng đồng và cần phải có liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm ban đầu có tác dụng chống lại các vi khuẩn kháng kháng sinh.
  •      - Chẩn đoán là rất khó khăn, nuôi cấy ra một mầm bệnh tiềm ẩn từ dịch màng phổi hoặc máu là dấu hiệu đặc hiệu nhất
  •      - Đánh giá lại bệnh nhân từ 2 đến 3 ngày sau khi bắt đầu điều trị và thay đổi kháng sinh dựa trên kết quả nuôi cấy hiện có và dữ liệu lâm sàng.