Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (P2)

(tiếp P1)     

     2. CÁC LIÊN CẦU VIRIDANS VÀ STREPTOCOCCUS BOVIS

     - Các loài liên cầu khác nhau thuộc nhóm viridans và Streptococcus bovis (đã đổi tên S. gallolyticus và S. infantarius) chiếm khoảng 40-60% các VNTM van tự nhiên trong thực hành từ cộng đồng. Các thành viên của nhóm viridans bao gồm S. mitis, S. mutans, S. oralis, S. sanguinis, S. sobrinus, và nhóm S. milleri (S. anginosus, S. constellatus, và S. intermedius)

     - Phần lớn các liên cầu nhóm viridans rất nhạy cảm với penicillin, xác định bởi nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) ≤ 0,12 mcg/mL. Đôi khi các chủng có tính nhạy cảm “trung gian” với penicillin (MIC > 0,12 mcg/mL và ≤ 0,5 mcg/mL) và hiếm khi các chủng hoàn toàn đề kháng với MIC penicillin > 0,5 mcg/mL.

     - VNTM do các liên cầu nhóm viridans và S. bovis thường chữa khỏi được về mặt vi sinh nếu dùng một trong 4 phác đồ sau (Bảng 1 và Bảng 2):

     + Đối với điều trị các chủng nhạy cảm penicillin (MIC ≤ 0,12 mcg/mL), Hội Tim Hoa Kỳ (AHA), Hội Hóa liệu Kháng sinh Anh quốc (BSAC) và Hội Tim học châu Âu (ESC) đều khuyến cáo phác đồ bao gồm penicillin G tinh thể ngậm nước ở liều 12 đến 24 triệu đơn vị mỗi ngày (dùng liên tục hoặc chia đều 4-6 lần) trong 4 tuần trên bệnh nhân VNTM do các liên cầu rất nhạy cảm penicillin (bảng 1). Penicillin hoặc một phác đồ hiệu quả tương đương có ceftriaxone dùng đường tĩnh mạch hoặc đường tiêm bắp liều 2 g mỗi ngày trong 4 tuần, vẫn là điều trị ưu tiên cho bệnh nhân người lớn cao tuổi hoặc ở những bệnh nhân khác mà điều trị aminoglycoside được coi là có nguy cơ hoặc chống chỉ định.

     + Những bệnh nhân chọn lọc bị VNTM van tự nhiên do các chủng nhạy cảm với penicillin mà không có bằng chứng các biến chứng tại tim hoặc ngoài tim, hoặc bệnh thận hay tai có sẵn từ trước thì có thể điều trị bằng các liệu trình điều trị kết hợp ngắn ngày (bảng 1). Hướng dẫn AHA khuyến cáo phác đồ gồm gentamicin cộng với hoặc penicillin G tinh thể ngậm nước, hoặc ceftriaxone, dùng trong hai tuần. Hướng dẫn BSAC khuyến cáo phác đồ gentamicin cộng với penicillin hoặc ceftriaxone trong 2 tuần, trong khi hướng dẫn ESC khuyến cáo đơn trị liệu penicillin G trong hai tuần. Nếu dùng gentamicin thì nên cho liều đơn 3 mg/kg mỗi ngày hoặc chia đều 2-3 lần, điều chỉnh để đạt được nồng độ đỉnh huyết thanh từ 3 đến 4 mcg/l. Chúng tôi ưu tiên dùng gentamicin chia đều 2-3 lần cho các bệnh nhân nhập viện khi có thể theo dõi được nồng độ huyết thanh và dùng liều một lần mỗi ngày cho các bệnh nhân ngoại trú.

     Gentamicin thường được sử dụng trong thực hành lâm sàng hơn streptomycin do nồng độ gentamicin huyết thanh sẵn có hơn và vì phác đồ dùng gentamicin quen thuộc hơn với hầu hết các bác sĩ lâm sàng. Khi dùng streptomycin để điều trị VNTM, liều đề nghị ở những bệnh nhân có chức năng thận bình thường là 15 mg/kg/ngày tiêm bắp (TB) hoặc tiêm tĩnh mạch (TM) chia đều hai lần mỗi ngày trong hai tuần. Khoảng cách giữa các liều cần được kéo dài ở bệnh nhân suy thận.
Bệnh nhân có tiền sử dị ứng penicillin thường có thể điều trị bằng ceftriaxone, nếu tiền sử dị ứng penicillin có phát ban mà không có dấu hiệu khác của quá mẫn tức thời. Bệnh nhân có tiền sử quá mẫn tức thời có thể điều trị bằng vancomycin (15 đến 20 mg/kg/liều mỗi 8 đến 12 giờ, không quá 2 g mỗi liều) trong bốn tuần hoặc giải mẫn cảm với penicillin và điều trị bằng phác đồ chuẩn. Ở bệnh nhân VNTM liên cầu có tiền sử dị ứng penicillin đáng kể, một số người ủng hộ điều trị bằng kết hợp gentamicin với một trong hai thuốc vancomycin hoặc teicoplanin.

     Chúng tôi tin rằng penicillin được ưu tiên hơn vancomycin; chúng ta không biết về những thử nghiệm điều trị có đối chứng so sánh hiệu quả của vancomycin với penicillin trong trường hợp nghi ngờ quá mẫn thuốc. Vì vậy, khi có chuyên môn để giám sát một cách an toàn các phác đồ giải mẫn cảm, chúng tôi khuyên giải mẫn cảm với penicillin hơn là thay thế vancomycin. Sau giải mẫn cảm, sự dung nạp chỉ duy trì được chừng nào bệnh nhân còn tiếp tục dùng thuốc. Ngay khi ngừng điều trị kháng sinh trong thời gian trên 24 giờ, cần giải mẫn cảm lại nếu sử dụng lại loại thuốc đặc biệt đó.

     + Đối với điều trị VNTM do các liên cầu viridans có tính nhạy cảm "trung gian" (MIC > 0,12 và ≤ 0,5 mcg/mL), hướng dẫn AHA khuyến cáo penicilin G ngậm nước (24 triệu đơn vị mỗi ngày liên tục hoặc chia đều 4-6 lần) hoặc ceftriaxone (2 g TM hoặc TB mỗi ngày một lần) cho tổng cộng bốn tuần. Nên thêm gentamicin vào phác đồ này trong hai tuần đầu tiên (liều như trên). Đối với các bệnh nhân khác bị VNTM liên cầu vốn đã có phản ứng quá mẫn tức thời với beta-lactam, vancomycin là một thay thế cho penicillin có thể chấp nhận được.

     Năm 2012 hướng dẫn BSAC khuyến cáo điều trị VNTM liên cầu liên quan các chủng MIC với penicillin > 0,12 và ≤ 0,5 mg/L bằng benzylpenicillin trong 4-6 tuần kết hợp với một aminoglycoside trong hai tuần đầu điều trị [4]. Các phác đồ được sử dụng để điều trị VNTM do Enterococcus được khuyến cáo cho VNTM liên cầu do các chủng có MIC > 0,5 mg/L. Cả hai hướng dẫn ESC và BSAC đều khuyến cáo dùng vancomycin để điều trị VNTM liên cầu do các chủng có MIC > 4 mg/L, mặc dù các hướng dẫn này thừa nhận rằng không có thử nghiệm đối chứng ủng hộ cho những ý kiến đồng thuận này.

     + VNTM do các chủng liên cầu viridans và giống liên cầu (ví dụ Abiotrophia defectiva, Granulicatella spp, và Gemella spp) có MIC với penicillin > 1 mcg/mL và được coi là kháng hoàn toàn với penicillin thì cần được điều trị bằng các phác đồ dùng điều trị VNTM do Enterococcus theo khuyến cáo của AHA (bảng 3). Một rà soát 29 bệnh nhân VNTM do các liên cầu viridans kháng penicillin thu thập trong khoảng thời gian 39 năm đã kết luận rằng hướng dẫn điều trị hiện nay sẽ thành công ở hầu hết các bệnh nhân.

     3. CÁC LOÀI LIÊN CẦU KHÁC

     - Các loài liên cầu khác (ví dụ các nhóm A, B, C, G và phế cầu Streptococcus pneumoniae) là nguyên nhân không thường xuyên của VNTM [7, 8]. Điều trị luôn luôn phải dựa trên các kết quả thử nghiệm tính nhạy cảm. Vì hầu hết các sinh vật này rất nhạy cảm với penicillin, phác đồ sử dụng để điều trị VNTM do liên cầu viridans thường là có hiệu quả.

     - Nhiều chủng liên cầu nhóm B, C và G đề kháng penicillin hơn S. pyogenes. Vì lý do này, một số chuyên gia khuyến cáo bổ sung gentamicin với penicillin hoặc cephalosporin trong hai tuần đầu tiên của liệu trình 4-6 tuần.

     - Phế cầu

     + VNTM phế cầu thường sau viêm phổi ở bệnh nhân nghiện rượu và có thể biến chứng viêm màng não đồng thời. Tuy nhiên, số lượng ngày càng tăng của các chủng S. pneumoniae đã trở nên kháng penicillin ở mức tương đối hoặc cao. Những sinh vật này có thể đồng thời kháng các beta-lactam khác và các kháng sinh khác. Điều trị những trường hợp này thường đòi hỏi sự tham gia của chuyên gia bệnh truyền nhiễm hoặc nhà vi sinh học.

     + Penicillin G (24 triệu đơn vị mỗi ngày liên tục hoặc chia đều 4-6 lần) vẫn là lựa chọn điều trị cho bệnh nhân VNTM do các chủng S. pneumoniae và S. pyogenes nhạy cảm với penicillin. Hướng dẫn Hội Hóa liệu kháng sinh Anh quốc (BSAC) năm 2012 khuyến cáo điều trị VNTM phế cầu cần được định hướng bởi các điểm ngưỡng độ nhạy cảm tương tự như đã dùng để xác định điều trị VNTM do các loài liên cầu khác.

     + Một vài chủng S. pneumoniae chỉ đáp ứng với điều trị vancomycin.

     + VNTM phế cầu thường kịch phát và gây các biến chứng tổn thương van nặng và tắc mạch. Các biến chứng có thể xảy ra của VNTM phế cầu được minh họa qua một loạt trường hợp từ Pháp. Siêu âm tim qua thực quản (TEE) được thực hiện ở 28 trong số 30 bệnh nhân VNTM phế cầu, phát hiện thấy sùi van tim, thủng van, áp xe vòng van và các biến chứng khác với tỷ lệ tương ứng là 97%, 20%, 13% và 20%. Thay van sớm có thể là cần thiết ở những bệnh nhân VNTM phế cầu khuẩn để ngăn ngừa các biến chứng.

 

Bảng 1. Phác đồ gợi ý điều trị VNTM van tự nhiên do các liên cầu viridans và Streptococcus bovis nhạy cảm penicillin (nồng độ ức chế tối thiểu ≤ 0,12 mcg/mL)

Hội Tim Hoa Kỳ		Hội Hóa liệu Kháng sinh Anh quốc	Hội Tim học châu Âu
Người lớn (đối với bệnh nhân chức năng thận bình thường)	Trẻ em (không quá liều người lớn bình thường)
Phác đồ 4 tuần*:	Phác đồ 4 tuần:	Phác đồ 4-6 tuần:	Phác đồ 4 tuần•:
Penicillin G 12-18 triệu đơn vị/24 giờ TM liên tục hoặc chia đều 4-6 lần hoặc Ceftriaxone 2 g/24 giờ TM hoặc TB dùng 1 lần hoặc VancomycinΔ 30 mg/kg/24 h TM, chia đều 2 lần, không vượt quá 2g/24 giờ trừ khi nồng độ huyết thanh thấp quá	Penicillin G 200.000 đơn vị/kg/24 h TM chia đều 4-6 lần hoặc Ceftriaxone 100 mg/kg/24 h TM hoặc TB dùng 1 lần hoặc VancomycinΔ 40 mg/kg/24 h TM chia đều 2-3 lần	Benzylpenicillin¥ 1,2 g mỗi 4 h TM hoặc Ceftriaxone 2 g/24 h TM/TB	Penicillin G* 12-18 triệu đơn vị/24 h TM chia đều 6 lần hoặc Amoxicillin 100-200 mg/kg/24 h TM chia đều 4-6 lần hoặc Ampicillin 12 g/24 h (hoặc 100-200 mg/kg/24 h) TM chia đều 6 lần hoặc Ceftriaxone*‡ 2 g/24 h TM hoặc TB dùng 1 lần hoặc VancomycinΔ 30 mg/kg/24 h TM chia đều 2 lần
Phác đồ 2 tuần◊:	Phác đồ 2 tuần◊:	Phác đồ 2 tuần◊:	Phác đồ 2 tuần•◊:
Hoặc Penicillin G 12-18 triệu đơn vị/24 h TM liên tục hoặc chia đều 6 lần hoặc Ceftriaxone 2 g/24 h TM hoặc TB dùng 1 lần cộng với Gentamicin§ 3 mg/kg/24 h TM hoặc TB dùng 1 lần hoặc chia đều 2-3 lần	Hoặc Penicillin G 200.000 đơn vị/kg/24 h TM chia đều 4-6 lần hoặc Ceftriaxone 100 mg/kg/24 h TM hoặc TB dùng 1 lần cộng với Gentamicin§ 3 mg/kg/24 h TM hoặc TB dùng 1 lần hoặc chia đều 3 lần	Hoặc Benzylpenicillin¥ 1,2 g mỗi 4 h TM hoặc Cefriaxone 2 g/24 h TM/TB cộng với Gentamicin§ 1 mg/kg mỗi 12 h TM	Penicillin G 12-18 triệu đơn vị/24 h TM chia đều 6 lần hoặc Amoxicillin 100-200 mg/kg/24 h TM chia đều 4-6 lần hoặc Ampicillin 12 g (hoặc 100-200 mg/kg)/24 h TM chia đều 6 lần hoặc Ceftriaxone*‡ 2 g/24 h TM hoặc TB dùng 1 lần cộng với Gentamicin§† 3 mg/kg/24 h TM hoặc TB dùng 1 lần

* Ưu tiên ở đa số bệnh nhân > 65 tuổi hoặc có tổn thương dây thần kinh VIII hoặc suy giảm chức năng thận.

• Liều nhi khoa (không vượt quá liều người lớn): amoxicillin 300 mg/kg/24 h TM chia 4-6 lần; khuyến cáo liều dùng penicillin G, ceftriaxone, vancomycin và gentamicin giống như khuyến cáo với trẻ em của Hội Tim Hoa Kỳ.

Δ Chỉ khuyến cáo điều trị vancomycin cho bệnh nhân dị ứng penicillin và các cephalosporin; điều chỉnh liều vancomycin để nồng độ đáy 15 đến 20 mcg/mL.
◊ Cho VNTMNK không biến chứng. Không dành cho bệnh nhân đã biết có áp xe tim hoặc ngoài tim hoặc cho những trường hợp độ thanh thải creatinine < 20 mL/phút, suy giảm chức năng dây thần kinh VIII.

§ Cần theo dõi chức năng thận và nồng độ gentamicin huyết thanh ít nhất một lần mỗi tuần. Điều chỉnh liều gentamicin để nồng độ đỉnh huyết thanh 3 - 4 mcg/mL, nồng độ đáy < 1 mcg/mL khi dùng chia 2-3 lần; khi cho liều đơn hàng ngày nồng độ huyết thanh trước liều (đáy) phải < 1 mcg/mL và nồng độ huyết thanh sau liều (đỉnh, 1 h sau tiêm) sẽ vào khoảng 10 đến 12 mcg/mL.

¥ Amoxicillin 2 g mỗi 4 đến 6 giờ có thể dùng thay cho benzylpenicillin 1,2 đến 2,4 g mỗi 4 giờ.

‡ Ưu tiên cho điều trị ngoại trú.

† Netilmicin (4 - 5 mg/kg/ngày TM dùng 1 lần) là một lựa chọn thay thế.

 

 

Bảng 2. Phác đồ gợi ý điều trị VNTM van tự nhiên do các chủng liên cầu viridans và Streptococcus bovis đề kháng penicillin G (nồng độ ức chế tối thiểu > 0,12 mcg/mL và ≤ 0,5 mcg/mL)*

Hội Tim Hoa Kỳ		Hội Hóa liệu Kháng sinh Anh quốc	Hội Tim học châu Âu•
Người lớn (đối với bệnh nhân chức năng thận bình thường)	Trẻ em (không quá liều người lớn bình thường)
Hoặc Penicillin G 24 triệu đơn vị/24 h TM liên tục hoặc chia đều 4-6 lần, dùng trong 4 tuần hoặc Ceftriaxone 2 g/24 h TM hoặc TB dùng 1 lần, dùng trong 4 tuần cộng với GentamicinΔ 3 mg/kg/24 h TM hoặc TB dùng 1 lần hoặc chia đều 2-3 lần, dùng trong 2 tuần hoặc Đơn trị liệu với Vancomycin◊ 30 mg/kg/24 h TM chia đều 2 liều, dùng trong 4 tuần; không vượt quá 2 g/24 h trừ khi nồng độ huyết thanh quá thấp	Hoặc Penicillin G 300.000 đơn vị/kg/24 h TM chia đều 4-6 lần, dùng trong 4 tuần hoặc Ceftriaxone 100 mg/kg/24 h TM hoặc TB dùng 1 lần, dùng trong 4 tuần cộng với GentamicinΔ 3 mg/kg/24 h TM hoặc TB dùng 1 lần hoặc chia đều 3 lần, dùng trong 2 tuần hoặc Đơn trị liệu với Vancomycin◊ 40 mg/kg/24 h TM chia đều 2-3 lần, dùng trong 4 tuần	Benzylpenicillin§ 2,4 g mỗi 4 giờ TM, dùng trong 4-6 tuần cộng với Gentamicin 1 mg/kg mỗi 12 fiowf TM, dùng trong 2 tuần	Hoặc Penicillin G 24 triệu đơn vị/24 h TM chia đều 6 lần, dùng trong 4 tuần hoặc Amoxicillin 200 mg/kg/24 h TM chia đều 4-6 lần trong 4 tuần hoặc Ampicillin 12 g/24 h (200 mg/kg/24 h) chia đều 6 lần, dùng trong 4 tuần hoặc Vancomycin◊ 30 mg/kg/24 h TM chia đều 2 lần, dùng trong 4 tuần cộng với GentamicinΔ 3 mg/kg/24 h TM hoặc TB dùng 1 lần, dùng trong 2 tuần đầu

* Nhưng bệnh nhân VNTM do các chủng đề kháng penicillin (nồng độ ức chế tối thiểu [MIC] > ,5 mcg/mL) cần điều trị bằng phác đồ khuyến cáo cho VNTM do Enterococcus. Các khuyến cáo của hướng dẫn Hội Tim học châu Âu (ESC) áp dụng cho các chủng có MIC penicillin 0,125 mcg/mL đến 2 mcg/mL.

• Liều nhi khoa (không vượt quá liều người lớn): Penicillin G 200.000 đơn vị/kg/24 h TM chia 4-6 lần; amoxicillin 300 mg/kg/24 h TM chia 4-6 lần; khuyến cáo liều dùng ceftriaxone, vancomycin và gentamicin giống như khuyến cáo với trẻ em của Hội Tim Hoa Kỳ.

Δ Cần theo dõi chức năng thận và nồng độ gentamicin huyết thanh ít nhất một lần mỗi tuần. Điều chỉnh liều gentamicin để nồng độ đỉnh huyết thanh 3 - 4 mcg/mL, nồng độ đáy < 1 mcg/mL khi dùng chia 2-3 lần; khi cho liều đơn hàng ngày nồng độ huyết thanh trước liều (đáy) phải < 1 mcg/mL và nồng độ huyết thanh sau liều (đỉnh, 1 h sau tiêm) sẽ vào khoảng 10 đến 12 mcg/mL.

◊ Chỉ khuyến cáo điều trị vancomycin cho bệnh nhân dị ứng penicillin và các cephalosporin; điều chỉnh liều vancomycin để nồng độ đáy 15 đến 20 mcg/mL.

§ Amoxicillin 2 g mỗi 4 đến 6 giờ có thể dùng thay cho benzylpenicillin 1,2 đến 2,4 g mỗi 4 giờ.

BS. Nguyễn Quốc Thái