1. NHỮNG LƯU Ý CHUNG

     - Các thuốc diệt khuẩn là cần thiết để điều trị hiệu quả viêm nội tâm mạc (VNTM). Do đó cần cho điều trị kháng sinh để nồng độ thuốc diệt khuẩn trong huyết thanh duy trì đạt được tối ưu trong suốt thời gian giữa hai lần dùng thuốc càng nhiều càng tốt. Cần tiến hành xác định nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) in vitro một cách thường quy.


     1.1. Điều trị kinh nghiệm

     - Điều trị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (VNTMNK) cần tập trung vào mầm bệnh phân lập qua cấy máu; cấy máu dương tính ở trên 90% bệnh nhân VNTMNK. Đối với những bệnh nhân nghi ngờ VNTMNK mà không có triệu chứng cấp tính thì không phải lúc nào cũng cần điều trị kinh nghiệm, có thể chờ kết quả cấy máu rồi mới điều trị. Kết quả cấy máu thường có sau 1-3 ngày và chẩn đoán chính xác là bước quan trọng đầu tiên trong việc xây dựng chiến lược xử trí.
- Đối với bệnh nhân bị bệnh cấp tính có các dấu hiệu và triệu chứng gợi ý mạnh mẽ VNTMNK, có thể cần phải điều trị kinh nghiệm. CHỈ được cho điều trị kinh nghiệm như thế sau khi có được ít nhất hai mẫu (tốt nhất là ba) cấy máu lấy từ các vị trí riêng rẽ và lý tưởng là cách nhau trên 30 đến 60 phút.

     - Lựa chọn điều trị kinh nghiệm cần tính đến các tác nhân gây bệnh có nhiều khả năng nhất. Nói chung, điều trị kinh nghiệm cần bao quát tụ cầu (nhạy cảm và đề kháng methicillin), liên cầu và các Enterococcus (tràng cầu khuẩn). Vancomycin (15-20 mg/kg/liều mỗi 8 đến 12 giờ, không quá 2 g mỗi liều) là một lựa chọn thích hợp cho điều trị ban đầu ở hầu hết các bệnh nhân.

     - Tất cả những trường hợp đã thấy hoặc dự kiến sẽ có biến chứng (ví dụ như nhiễm trùng ở van nhân tạo, suy tim vừa đến nặng) đều phải hội chẩn sớm với bác sĩ phẫu thuật tim. Ngoài ra hội chẩn với chuyên khoa Bệnh nhiễm trùng hoặc Tim mạch có thể có ích.

     1.2. Đáp ứng lâm sàng với điều trị ban đầu

     - Hầu hết các bệnh nhân VNTMNK hết sốt sau điều trị kháng sinh thích hợp 3-5 ngày. Những bệnh nhân VNTM Staphylococcus aureus có thể đáp ứng phần nào chậm hơn, còn sốt trong 5-7 ngày sau khi bắt đầu điều trị. Bệnh nhân bị VNTM bên phải và tắc mạch phổi nhiễm trùng có thể vẫn còn sốt trong thời gian thậm chí còn lâu hơn nữa.

     - Cần đánh giá đáp ứng vi sinh ban đầu đối với điều trị bằng cấy máu lại sau điều trị kháng sinh 48-72 giờ. Sau đó cần định kỳ khám kỹ để tìm kiếm dấu hiệu của suy tim, tắc mạch, hoặc các biến chứng khác.

     1.3. Thời gian điều trị

     - Thời gian điều trị phụ thuộc vào tác nhân gây bệnh và vị trí nhiễm trùng van tim; phải đủ lâu để tiêu diệt tận gốc vi sinh vật phát triển bên trong sùi van tim. Hầu hết bệnh nhân được điều trị tiêm truyền với phác đồ dùng cho đến sáu tuần. Nói chung, sáu tuần điều trị là thích hợp cho bệnh nhân có mầm bệnh độc lực cao hoặc tương đối đề kháng, có biến chứng thứ phát tim hoặc ngoài tim và trong bối cảnh nhiễm trùng kéo dài trước khi chẩn đoán. Các phác đồ điều trị ngắn ngày hơn có thể có hiệu quả ở những bệnh nhân chọn lọc bị VNTM tim phải và bị VNTM do liên cầu viridans nhạy cảm cao được điều trị bằng các kháng sinh tác dụng hiệp đồng.

     - Trong một nghiên cứu bao gồm 74 bệnh nhân bị VNTM do liên cầu viridans, trong số 66 bệnh nhân còn sống sau liệu trình 4 tuần penicillin G, không ai tái phát, và không có bệnh nhân nào được điều trị bằng phác đồ này chết vì nhiễm trùng hoạt động. Tương tự, 4-6 tuần điều trị diệt khuẩn bằng một loại thuốc đơn lẻ được chứng minh là có hiệu quả cao như điều trị VNTM do các loài liên cầu khuẩn khác và do các loài tụ cầu. Điều trị kéo dài được coi là cần thiết bởi vì nồng độ vi khuẩn trong sùi cao tới 109-1011 đơn vị hình thành khuẩn lạc (CFU)/gram mô và vì các tế bào thực bào không tiếp cận đến được các vi sinh vật nằm sâu trong sùi, và thường thì các vi sinh vật này ở trạng thái giảm hoạt động chuyển hóa.

      1.4. Hoàn thành điều trị

     - Bệnh nhân có thể hoàn thành điều trị tĩnh mạch ngoại trú khi huyết động ổn định nhưng phải tuân thủ và có khả năng xử trí các khía cạnh kỹ thuật của điều trị đường tĩnh mạch [3]. Những bệnh nhân này cần theo dõi cẩn thận và thường xuyên, và phải luôn tiếp cận được chăm sóc y tế đầy đủ khi các biến chứng xảy ra.

     - Các báo cáo về sử dụng thuốc theo đường uống ở bệnh nhân VNTMNK chỉ giới hạn ở số lượng tương đối ít các bệnh nhân có tiền sử lạm dụng ma túy bị VNTMNK tim phải do S. aureus.

(Còn tiếp)