Các điểm lưu ý:
- Nhiễm HCV cấp được định nghĩa bởi sự xuất hiện mới của virus máu do chuyển đổi trạngthái từ kháng thể HCV âm tính sang dương tính.
- Nhiễm HCV cấp có triệu chứng chỉ xảy ra ở 25-30% số bệnh nhân; nhiễm HCV cấp rất ít khi hoại tử.
- Các bệnh nhân có triệu chứng thường có cơ hội chuyển đổi huyết thanh cao trong vòng 12-25 tuần sau phơi nhiễm.
- Liệu pháp kháng virus với pegylated interferon đơn liệu pháp cực kỳ hiệu quả trong điều trị nhiễm HCV cấp, với đáp ứng huyết thanh bền vữngtrên 80% được bắt đầu trong vòng 48 tuần sau khi nhiễm.
-Thời gian của liệu trình điều trị còn tranh cãi; tuy nhiên, phần lớn cácnhà khoa học khuyến khích điều trị từ 12-24 tuần với thời gian điều trị dài hơn ở các bện nhân có kiểu gen 1 và 4 hay những người đồng nhiễm HCV/HIV.

I - Giới thiệu:

Việc thiếu các tiêu chí chẩn đoán chung, diễn tiến không triệu chứng của hầu hết các trường hợp cấp tính của nhiễm HCV, và việc thiếu các chươngtrình sàng lọc dẫn đến phần lớn các trường hợp HCV được chẩn đoán khi nhiễm virus ở giai đoan mạn tính. Tuy nhiên, phát hiện HCV cấp, thườngđược định nghĩa như là HCV trong máu dưới thời gian 6 tháng, giúp bác sĩcó cơ hội can thiệp và phòng ngừa các biến chứng về lâu dài của nhiễmHCV.
Phần lớn các nhiễm HCV trong pha cấp là cận lâm sàng, với chỉ25-30% số bệnh nhân xuất hiện triệu chứng. Ước lượng có khoảng 15% tất cảcác trường hợp có triệu chứng của tổn thương gan cấp ở Mỹ là do nhiễmHCV cấp. Nhiễm HCV cấp nên được nghĩ đến ở bệnh nhân với: (i) tăng mengan huyết thanh mới xuất hiện, (ii) ghi nhận HCV trong máu, (iii) loạitrừ các nguyên nhân khác của viêm gan cấp, (iv) tối ưu nhất là trongtrường hợp ghi nhận chuyển đổi huyết thanh từ viêm gan CHCVAb âm tínhsang dương tính, và (v) có một nguy cơ phơi nhiễm gia tăng. Tuy nhiên,nhiều bệnh nhân chưa bao giờ được kiểm tra HCVAb trước đó và có đến 20% số bệnh nhân không có yếu tố nguy cơ rõ ràng như sử dụng thuốc đườngtiêm hay hành vi tình dục nguy cơ cao. Các dấu hiệu phụ thuộc có thểđược xem như là chẩn đoán bao gồm nhận mô ghép hay chế phẩm máu đã biếtcó nhiễm HCV, nồng độ HCV RNA dao động cao (>1 log) và ghi nhận mengan bình thường kéo dài trước khi xuất hiện đợt cấp.
Sau khi phơi nhiễm với kim tiêm, HCV RNA có thể được phát hiện trong huyết thanhtrong vòng 1-2 tuần tuy nhiên viêm gan lâm sàng chỉ xuất hiện ở tuần 6-8sau phơi nhiễm. Chuyển đổi huyết thanh của kháng thể thường xuất hiệnsau tuần 6-8; tuy nhiên chuyển đổi huyết thanh có thể bị trì hoãn ởnhững người suy giảm miễn dịch. Thử nghiệm PCR đối với HCV RNA nên đượcsử dụng để chẩn đoán xác định nhiễm HCV cấp ở bệnh nhân với lâm sàngnghi ngờ nhưng HCVAb vẫn âm tính trong lần đánh giá đầu tiên. Trong phacấp, tự đào thải xuất hiện trong 16-46% số bệnh nhân, thường là tuần12-16 sau phơi nhiễm.
Mặc dù đã trong tình trạng nhiễm trùng mạntính, liệu trình kháng virus sử dụng interferon chỉ giúp điều trị lành46 – 54% các bệnh nhân, liệu trình này nếu được điều trị trong pha cấpthì có tỷ lệ thành công cao hơn, trên 80% đạt được SVR. Thời gian bắtđầu điều trị, thành phần các thuốc điều trị và thời gian kéo dài liệutrình điều trị (interferon chuẩn hay interferon pegylate hóa, có sử dụngkèm ribavirin hay không, 24 hay 48 tuần) vẫn còn đang tranh cãi.

II - Dịch tễ học:

Ước tính chính xác về tỷ lệ mắc mới của HCV cấp là rất khó do hầu hết cáctình trạng nhiễm trùng cấp tính đều không được chẩn đoán và có tỷ lệ cácbệnh nhân khỏi bệnh một cách tự nhiên (spontaneous resolution). Dịch tễ học của nhiễm HCV cấp tính đã thay đổi trong thập kỷ vừa rồi, đặc biệtlà ở các nước phương Tây. Tại Mỹ, tỷ lệ mắc mới của HCV cấp tính giảm từ130/100.000 dân vào những năm 1980 xuống còn 0.2/100.000 dân vào năm2005, ước tính có khoảng 40.000 trường hợp HCV cấp được báo cáo mỗi năm.Sự giảm tỷ lệ nhiễm HCV cấp được cho là do sự cải thiện trong việc sànglọc cho máu, chương trình trao đổi kim tiêm, và việc giáo dục cho nhữngngười nghiện chích ma túy. Nhờ những nỗ lực này, những phương thức lâytruyền khác như các tai nạn trong quá trình sử dụng bơm kim tiêm (ngành ytế) hoặc lây truyền qua đường tình dục hoặc từ mẹ sang con trở nên đóngmột vai trò quan trọng.
Việc sử dụng ma túy đường tiêm chiếm khoảng25 – 54% các trường hợp nhiễm HCV cấp tính tại Châu Âu và Mỹ. Nguy cơcủa việc lây truyền HCV do các tai nạn khi sử dụng bơm kim tiêm bị nhiễmbẩn là 0,3%. Khả năng nhiễm HCV qua đường từ mẹ sang con là xấp xỉ 6.5%ở những đứa trẻ được sinh ra từ những bà mẹ nhiễm HCV. Vai trò củađường tình dục trong lây nhiễm HCV vẫn còn tranh cãi. Ước tính có khoảng15% những người được chẩn đoán với nhiễm HCV cấp tính, thì yếu tố tìnhdục là yếu tố nguy cơ duy nhất được xác định. Điều này được quan tâm đặcbiệt ở các đối tượng nam giới nhiễm HIV quan hệ tình dục với nam giới,do có liên quan nhiều đến các hành vi tình dục gây chấn thương và cácbệnh lý lây qua đường tình dục đi kèm khác. Truyền máu từ những ngườicho chưa được sàng lọc và việc thực hiện các thủ thuật một cách không antoàn vẫn còn là một con đường lây nhiễm HCV lớn ở các quốc gia đangphát triển.

III - Lâm sàng và chẩn đoán:

Chẩnđoán nhiễm HCV cấp tính với độ chính xác cao là rất khó do một tỷ lệcao các trường hợp không biểu hiện triệu chứng cũng như không có các xétnghiệm huyết thanh dựa trên IgM đáng tin cậy. Tuy nhiên, có một số cácđặc điểm lâm sàng có thể gợi ý cho chúng ta chẩn đoán nhiễm HCV cấptính, bao gồm việc phơi nhiễm với một nguồn lây HCV đã được biết trướcđó từ 2 – 12 tuần, sự biểu hiện các triệu chứng (đặc biệt là vàng da)trên một người trước đó hoàn toàn khỏe mạnh, và một sự tăng cấp tính ởnồng độ ALT vượt quá ngưỡng 10 – 20 lần ngưỡng giới hạn trên cùng vớinồng độ HCV RNA đạt đến ngưỡng phát hiện được bằng kỹ thuật PCR. Cáckháng thể đặc hiệu với HCV được phát hiện từ 6 – 8 tuần sau khi bịnhiễm, mặc dù sự chuyển đổi huyết thanh thường chậm hoặc không có ởnhững đối tượng suy giảm miễn dịch.
Nhiễm HCV cấp tính hiếm khi ởdạng tối cấp (<<1%). Các triệu chứng xuất hiện ở khoảng 25 – 30%các bệnh nhân HCV cấp tính. Các triệu chứng giả cúm, sốt, vàng da, nướctiểu đậm màu, mệt mỏi, buồn nôn, nôn, chán ăn và đau bụng là những triệuchứng được báo cáo thường xuyên nhất ở những bệnh nhân có triệu chứng.Các triệu chứng thường xuất hiện từ 6 – 8 tuần sau khi mơi phiễm và cóthể kéo dài từ 3 đến 12 tuần trong trường hợp bệnh lý tự giới hạn, sauđó ALT và HCV RNA bắt đầu giảm xuống. Hầu hết các bệnh nhân bị nhiễmtrùng với bệnh lý tự giới hạn đều đạt được sự thanh thải HCV RNA trongvòng 3 tháng kể từ khi khởi phát bệnh. Nồng độ HCV RNA ở ngưỡng pháthiện được kéo dài quá 6 tháng sau nhiễm virus là chỉ điểm của bệnh tiếntriển đến giai đoạn mạn tính.

IV - Thanh thải tự nhiên:

Sựthanh thải tự nhiên đạt được ở khoảng 1/3 các bệnh nhân nhiễm HCV cấptính. Mặc dù chưa có yếu tố dự đoán đáng tin cậy của sự thanh thải tựnhiên tình trạng nhiễm HCV cấp tính được xác định, một số các đặc điểmtrên lâm sàng đã được xác định là có mối liên hệ với sự thanh thải virustự nhiên. Sự xuất hiện của vàng da, HCV genotype 3, giới nữ, da trắng,tải lượng virus thấp, và sự giảm nhanh tải lượng virus trong 4 tuần đầutiên thì có liên quan đến sự thanh thải virus một cách tự nhiên. Còn cácyếu tố liên quan đến sự tồn tại virus trường diễn bao gồm đồng nhiễmvới HIV hoặc Schistosoma masoni, và nhiễm tại thời điểm ghép tạng.
Các đáp ứng miễn dịch tế bào đóng một vai trò quan trọng trong sự thanhthải tự nhiên của HCV cấp tính. Sự thanh thải của HCV liên quan đến sựphát triển của đáp ứng tế bào T CD4+ và T CD8+ đa đặc hiệu và mạnh mẽtrong máu và gan và có thể tồn tại trong nhiều năm sau quá trình phụchồi khỏi bệnh lý cấp tính. Người ta cho rằng sự thanh thải virus xuấthiện thường xuyên hơn ở những bệnh nhân nhiễm HCV cấp tính có các tế bàobạch cầu đơn nhân trong máu nhân lên tốt và biệt hóa theo hướng Th1,liên quan với sự tiết của IL – 2 và IFN gamma, so với những người biểuhiện sự biệt hóa theo hướng Th2 (liên quan đến sự tiết của IL – 4 hoặcIL – 10).

V - Điều trị viêm gan virus C cấp:

Cónhiều yếu tố cung cấp lý lẽ cho việc điều trị bệnh nhân nhiễm HCV cấp,bao gồm tỷ lệ tiến tới mạn tính cao, không có các yếu tố đáng tin cậy đểdự báo kết quả điều trị của đợt nhiễm cấp, và kết quả điều trị thànhcông cao. Các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng quy mô lớn về nhiễm HCVcấp không tồn tại để hướng dẫn các quyết định điều trị. Các nghiên cứutrong lĩnh vực này chỉ ra tính hỗn tạp đáng kể trong các thử nghiệmthiết kế, bao gồm các tiêu chí, đặc trưng của bệnh nhân, thời gian giữaphơi nhiễm và bắt đầu điều trị, và liều điều trị cũng như thời gian điềutrị.
Trong một nghiên cứu quan sát thực hiện bởi Jaeckel và đồng sựđánh giá kết quả điều trị của 44 bệnh nhân với nhiễm HCV cấp được điềutrị với đơn liệu pháp interferon thường quy (5 triệu đơn vị hàng ngàytrong 4 tuần, theo sau đó là 5 triệu đơn vị 3 lần/tuần trong vòng 20tuần), 43 cá thể (98%) đạt SVR.

Hình 1. Chẩn đoán điều trị viêm gan C cấp

Bảng 1. Các thử nghiệm lâm sàng so sánh các liệu pháp điều trị trong nhiễm HCV cấp tính

Nghiên cứu Thiết kế Số lượng bệnh nhân Liệu trình điều trị Thời gian từ khi phát hiện đến khi bắt đầu liệu trình điều trị Thời gian kéo dài liệu trình điều trị SVR
Jaeckel và cộng sự Không ngẫu nhiên 44 Interferon alpha – 2b 5 MU/ngày trong 4 tuần, tiếp theo sau đó là interferon alpha – 2B 5MI x 3 lần/tuần 89 ngày kể từ khi bị nhiễm 24 tuần 98%
Wiegand và cộng sự Không ngẫu nhiên 89 Peginterferon alpha 2b 1.5mcg/kg 76 ngày sau khi bị nhiễm 24 tuần 71%
Kamal và cộng sự Ngẫu nhiên có đối chứng 173 Peginterferon alpha 2b 1.5mcg/kg/tuần 12 tuần 8 tuần
12 tuần
24 tuần		 68%
82%
91%
Dominguez và cộng sự Không ngẫu nhiên 25 (HIV/HCV) Peginterferon alpha – 2a 180mcg/tuần và ribavirin 800mg/ngày 3 – 24 tuần 24 tuần 71%

MU: million units – triệu đơn vị

Trongnghiên cứu này, thời gian trung bình từ khi nhiễm đến khi bắt đầu liệutrình điều trị là 89 ngày. Hiệu quả của của liệu trình điều trị đơn trịliệu với interferon chuẩn đã được khẳng định trong một số các nghiên cứukhác, tỷ lệ SVR đạt được từ 75 đến 100%. Với sự ra đời của interferonalpha pegylate hóa (peginterferon alpha), nó nhanh chóng trở thành mộtthuốc được lựa chọn ưu tiên do liệu trình điều trị chỉ cần 1 mũi/tuần vàít tác dụng phụ hơn, một số các nghiên cứu ngẫu nhiên và không ngẫunhiên đã được tiến hành để đánh giá hiệu quả của nó trong điều trị nhiễmHCV cấp tính. Liệu trình đơn trị liệu với peginterferon alpha 2b(1,5mcg/kg/tuần) trong thời gian 24 tuần cho thấy tỷ lệ SVR đạt được từ71 – 94%, với kết quả đạt được rất có ý nghĩa do bệnh nhân dễ tuân thủvới liệu trình điều trị. Một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng được báocáo bởi Kamal cho thấy không có lợi ích nhiều hơn khi kết hợp ribavirinvào peginterferon alpha trong bối cảnh bệnh lý cấp tính.
Thời gianđiều trị tối ưu của liệu trình này vẫn còn tranh cãi, nhưng trong nhiễmtrùng mạn tính, genotype của virus đóng một vai trò quan trọng. Mộtnghiên cứu so sánh các liệu trình điều trị 8, 12 và 24 tuần sử dụngpeginteferon alpha 2b đơn trị liệu (1,5mcg/kg/tuần) cho thấy một sự cảithiện đáng kể ở tỷ lệ SVR lần lượt là 67,6% lên 82,4% lên 91,2%. Tuynhiên, tất cả các bệnh nhân genotype 2 hoặc 3 đạt được SVR không phụthuộc vào thời gian liệu trình điều trị, cho thấy liệu trình kéo dài cỡ 8tuần là đủ đối với những genotype này. Ngược tại, tỷ lệ SVR ở genotype 1thì chịu sự ảnh hưởng nhiều bởi thời gian điều trị, thay đổi từ 38 đến60 đến 88% với các liệu trình kéo dài 8, 12 và 24 tuần. Những phát hiệntương tự cũng được nhận thấy ở genotype 4. Việc tuân thủ điều trị là mộtyếu tố dự đoán mạnh khả năng đáp ứng virus. Vai trò của việc đo lườngđộng lực virus trong giai đoạn sớm của nhiễm trùng HCV cấp tính thì vẫnchưa rõ.
Thời gian điều trị tối ưu của nhiễm trùng HCV cấp tính vẫncòn tranh cãi. Do có một tỷ lệ đáng kể bệnh nhân phục hồi một cách tựnhiên làm cho việc điều trị thật sự không cần thiết ở một tỷ lệ đáng kểcác bệnh nhân nhiễm HCV cấp tính, nhưng việc xác định được những bệnhnhân như vậy ở giai đoạn sớm đúng là một thách thức lớn. Việc trì hoãnthời gian bắt đầu liệu trình điều trị (>48 tuần) rõ ràng sẽ làm giảmnhiều hiệu quả điều trị so với việc bắt đầu liệu trình sớm (trước <12tuần). Tuy nhiên, có rất ít các dữ liệu liên quan đến hiệu quả của liệutrình điều trị khi bắt đầu điều trị trong thời gian từ tuần thứ 12 vàtuần thứ 48. Nhiều bệnh nhân còn virus trong máu ở tuần thứ 12 và một sốít các bệnh nhân còn virus trong máu ở tuần 24, sẽ phục hồi mà khôngcần điều trị. Do đó, một số chuyên gia trong lĩnh vực này khuyên nên đợitừ 12 đến 24 tuần trước khi bắt đầu liệu trình điều trị, đặc biệt là ởnhững trường có triệu chứng do có một tỷ lệ thanh thải tự nhiên ở dướinhóm này. Một số chuyên gia khác thì khuyên nên bắt đầu liệu trình điềutrị trước 12 tuần. các tác giả khuyến khích cá nhân hóa các quyết địnhđiều trị dựa vào mong muốn của bệnh nhân, các bệnh lý đi kèm và các xuhướng virus học sớm, tuy nhiên bắt đầu điều trị muộn nhất là tuần thứ 24nếu như tự đào thải đã không diễn ra.

VI - Điều trị ở quần thể đặc biệt:

Mộtsố nghiên cứu đã gợi ý rằng tỷ lệ SVR ở bệnh nhân với nhiễm HCV cấp cóđồng nhiễm với HIV là thấp hơn ở các bệnh nhân HIV âm tính, trong khoảngtừ 59-71%. Tỷ lệ đáp ứng điều trị cao hơn đã được quan sát thấy ở cácbệnh nhân được điều trị trong 48 tuần so với 24 tuần. Một số nhà khoahọc về đồng nhiễm cũng khuyên nên thêm vào ribavirin, như là sự trả giácho việc gia tăng tác dụng phụ (thiếu máu và giảm tiểu cầu), tương táccó thể giữa các thuốc kháng virus, và nhiều gánh nặng hơn về thuốc. Cácnghiên cứu sâu hơn là cần thiết để đánh giá tính hiệu quả và an toàn củaliệu pháp HCV cấp ở các bện nhân đồng nhiễm với HIV và để làm sáng tỏthời gian tối ưu của liệu pháp trong bội nhiễm cấp HCV/HIV.

VII - Tổng kết:

NhiễmHCV cấp là một thực thể lâm sàng chưa được nhận biết đầy đủ do diễntiến lâm sàng của nó chủ yếu là không triệu chứng và tỷ lệ tự thoái luihoàn toàn còn dao động. Các bệnh nhân có biểu hiện triệu chứng có vẻ nhưsẽ tự đào thải virus, mặc dù khoảng 70% số bệnh nhân sẽ phát triểnnhiễm HCV mạn. Nhiễm HCV cấp do đó, biểu hiện 1 khoảng cửa sổ quan trọngmà trong đó các liệu pháp can thiệp có thể thành công cao. Các liệupháp kháng virus có thể trì hoãn ít nhất 12 tuần, có thể đến 24 tuần từngày phơi nhiễm hay xuất hiện triệu chứng để cho phép tự đào thải. Liệupháp kháng virus với peginterferon đơn liệu pháp  (trong 12-24 tuần phụthuộc kiểu gen) đạt tỷ lệ SVR trên 80% trong bối cảnh như thế này. Bệnhnhân tuân thủ điều trị vẫn là yếu tố quyết định đến tỷ lệ đáp ứng. Trongnhiễm HCV cấp ở các bệnh nhân nhiễm HIV, 48 tuần điều trị vớipeginterferon cộng ribavirin nên được xem xét. Các nghiên cứu sâu hơnnên được hướng vào các biện pháp tối ưu hóa giá cả để nâng cao khả năngphát hiện sớm nhiễm HCV xấp và ngăn nhiễm virus lan rộng trong các quầnthể nguy cơ cao.

BS Thu Thủy