Ung thư gan là u ác tính xuất phát từ tế bào gan, chiếm 70 - 90% các loại u gan. Nam hay gặp hơn nữ, độ tuổi hay gặp thường từ 40 đến 60 tuổi.

Tỷ lệ mắc cao ở các nước đang phát triển, vùng dịch tễ virus viêm gan. Yếu tố nguy cơ: bệnh gan mạn tính, phơi nhiễm aflatoxin (lạc mốc, gạo mốc),thuốc cản quang thorotrast.

Triệu chứng lâm sàng:

Triệu chứng thường nghèo nàn, kín đáo ở giai đoạn sớm.

Khi có triệu chứng lâm sàng rõ rệt thì đã là giai đoạn muộn.

* Giai đoạn sớm

- Rất mờ nhạt ít triệu chứng điển hình, do đó rất khó biết.

- Cơ năng: Mệt mỏi không rõ nguyên nhân, kém ăn, đầy bụng khó tiêu. Cảm giác nặng nề, đau âm ỉ hạ sườn phải.

-Thực thể: Thường không đặc biệt, nhưng có thể gan to 3 – 4 cm, cứng vàkhông đau, hoặc thấy triệu chứng xơ gan như lách to, da sạm, sao mạch,tuần hoàn bàng hệ.

- Bệnh được phát hiện khi:

+ Phát hiện tình cờ

+ Phát hiện khi chủ động sàng lọc bệnh nhân nguy cơ cao (bệnh gan mạn tính, xơ gan) bằng AFP và siêu âm 6 tháng/ lần

* Giai đoạn tiến triển:

- Thời kỳ khởi phát kéo dài 1- 2 tuần hoặc vài ba tháng , rồi chuyển sang thời kỳ toàn phát với đầy đủ các triệu chứng

- Cơ năng:

+ Kém ăn, đầy bụng, chướng hơi. Đi ngoài nhiều lần (3 – 4 lần), phân nát sền sệt.

+ Đau hạ sườn phải: lúc đầu đau âm ỉ, sau đau càng ngày tăng, các thuốc giảm đau thông thường không có kết quả.

+ Hạ đường huyết: rất ít gặp, hạ đường huyết kết hợp gan to không đều là triệu chứng gợi ý ung thư gan.

- Toàn thân:

+ Sốt: có thể sốt nhẹ hoặc cao, kéo dài vài ba ngày đến hàng tháng.

+ Gầy sút: với tốc độ nhanh, 4 – 5 kg trong 1 tháng.

+ Mệt mỏi nên bệnh nhân không muốn hoạt động.

- Thực thể: tuỳ theo ung thư gan trên gan lành hay gan xơ:

+Ung thư gan trên gan lành: gan to là triệu chứng quan trọng nhất và gầnnhư là duy nhất với đặc điểm: gan to không đều, chỉ một phần gan. Sờmặt gan thấy có những cục lổn nhổn to nhỏ khác nhau, cứng như đá. Đau tựnhiên, ấn vào càng đau. Nghe có thể thấy tiếng thổi tâm thu hay liêntục.

+ Ung thư gan trên xơ gan: hay gặp hơn, có thêm các triệu chứng của xơ gan:

Thay đổi ở da: da sạm, sẹo đen, môi tím, lòng bàn tay đỏ, sao mạch...

Cổ trướng: nước vàng chanh, hoặc có máu, Rivalta có thể (+).

Lách to, tuần hoàn bàng hệ cửa - chủ.

Xuất huyết tiêu hóa do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản

- Các triệu chứng của di căn:

+ Di căn TM cửa: khó phát hiện được trên lâm sàng, chủ yếu phát hiện trên siêu âm

+ Ung thư gan rất ít di căn, tuy nhiên có thể di căn vào hạch mạc treo, màng bụng -> cổ chướng

+Di căn phổi, màng phổi gây tràn dịch màng phổi, ho máu, đau ngực. Nhưngthường không có triệu chứng lâm sàng: phát hiện bằng chụp X quang phổi

+ Di căn màng tim gây tràn dịch màng tim

+ Di căn hạch thượng đòn.

+ Di căn xương: đau nhức xương, cột sống, tăng Calci máu. Chẩn đoán xác định bằng xạ hình xương.

- Hội chứng cận ung thư: chủ yếu biểu hiện trên xét nghiệm sinh hoá

+ Tăng hồng cầu do erythropoietin like kích thích tuỷ xương tăng sinh hồng cầu

+ Tăng Calci máu: hoặc do calcitonin like hoặc do di căn xương

+ Hạ đường máu: insulin like

Các thể lâm sàng:

- Thể sốt: sốt kéo dài hàng tháng, dễ nhầm abcess gan amip

- Thể đau: đau là chủ yếu, các triệu chứng khác lu mờ.

- Thể vàng da: hoàng đảm ngày càng tăng, dễ nhầm u đường mật hoặc u đầu tuỵ

- Thể gan không to hoặc gan teo: chỉ có triệu chứng xơ gan, không thấy gan to.

Diễn biến:

Khi đã ở giai đoạn toàn phát thì diễn biến thường nhanh, trung bình 2- 3 tháng. Có thể gặp biến chứng:

- Xuất huyết tiêu hoá

- Chảy máu ổ bụng do vỡ nhân ung thư

- Hôn mê gan

- Suy mòn đến chết

Cận lâm sàng

* Chẩn đoán hình ảnh:

- Hiện nay có thể phát hiện sớm khi khối u còn nhỏ 1 - 2 cm, nhưng không cho biết bản chất khối u là lành hay ác tính.

- Siêu âm:

+Hình ảnh khối u: có thể phát hiện khối u từ 1cm, một hoặc nhiều khối,ranh giới thường không rõ, cấu trúc không đồng nhất, đặc hoặc hỗn hợpâm. Siêu âm Doppler có tăng sinh mạch máu trong khối

+ Tính chất gan và tổ chức xung quanh:

Có thể thấy các dấu hiệu xơ gan: gan đậm độ âm không đều, tĩnh mạch cửa giãn, lách to

Có thể có dấu hiệu chèn ép mạch máu và đường mật tuỳ thuộc vị trí của khối u.

có thể thấy dấu hiệu di căn tĩnh mạch cửa (huyết khối) hay các hạch, tạng xung quanh.

- CT scanner có tiêm thuốc cản quang:

+Vị trí, kích thước, số lượng khối u với tính chất có thể tăng, giảmhoặc tỷ trọng hỗn hợp, ngấm thuốc cản quang không đều, ngấm thuốc thìđộng mạch và thải nhanh ở thì tĩnh mạch

+ Sự xâm lấn và di căn tĩnh mạch cửa, trong ổ bụng.

+ Hiện nay CT xoắn ốc đa dãy đầu dò: phát hiện được những khối u kích thước nhỏ hơn với độ nhạy cao hơn

- Chụp cộng hưởng từ

+ Giảm tín hiệu trên T1 và tăng tín hiệu trên T2

+ Sau khi tiêm thuốc đối quang từ bắt thuốc với tính chất của khối u giàu mạch máu

+ Chụp xạ hình: đang nghiên cứu với Tc-GSA, FDG PET hoặc SPECT

* aFP:

- Trong ung thư gan aFP tăng.

- Tuy nhiên aFP cũng tăng vừa phải trong: u tinh hoàn, u bào thai, xơ gan sau viêm gan virus.

- Chỉ khi aFP máu > 500 ng/ml thì mới có ý nghĩa chẩn đoán.

* Chụp ĐM gan:

- Hình ảnh ĐM gan bị cắt cụt, bể máu hoặc giầu mạch máu.

- Thường làm cùng với nút mạch gan.

* Soi ổ bụng: có thể chẩn đoán quyết định nếu nhìn thấy nhân ung thư. Khi nghi ngờ có thể sinh thiết gan.

* Xét nghiệm thăm dò chức năng gan:

- Không có giá trị vì không đặc hiệu cho UT gan, chỉ cho biết có xơ gan.

- Chức năng gan: tăng nhẹ GOT, GPT, Albumin giảm, tỷ lệ Prothrombin giảm

- Ứ mật: Bilirubin tăng, phosphatase kiềm tăng, GGT tăng, LDH tăng...

* Chẩn đoán xác định bằng sinh thiết hoặc chọc hút TB

- Các cách lấy bệnh phẩm:

Chọchút TB kim nhỏ qua da, sinh thiết qua da mù hoặc dưới hướng dẫn siêuâm. Không làm được nếu dịch cổ chướng, tỷ lệ prothrombin thấp

- Sinh thiết gan qua soi ổ bụng

- Sinh thiết gan qua mạch máu ( X quang can thiệp): áp dụng cho TH dịch cổ chướng, tỷ lệ prothrombin thấp

- Giá trị:

Chẩn đoán xác định ung thư

Đánh giá typ ung thư, mức độ biệt hoá TB ung thư đối với sinh thiết

Chẩn đoán

* Chẩn đoán sớm:

-Sàng lọc ở đối tượng nguy cơ cao: tiền sử viêm gan virus B, C, xơ ganbằng siêu âm và AFP 6 tháng/ lần. Quyết định chẩn đoán bằng mô bệnh học

- Gợi ý ở những bệnh nhân xơ gan có thay đổi bất thường:

Cổ chướng: Rivalra(+) hoặc cổ chướng dịch máu

Điều trị tích cực mà cổ chướng không rút, bệnh nhân gầy sút đi

- Chẩn đoán xác định:

Chọc hút giải phẫu: ung thư biểu mô tế bào gan

Nếu giải phẫu bệnh âm tính nhiều lần -> chẩn đoán dựa vào:

+ aFP > 500 ng/ ml

+ Chẩn đoán hình ảnh khối u gan hoặc chụp mạch

Chẩn đoán giai đoạn theo OKUDA:

Tổn thương gan: ≤ 50% - 0 điểm; > 50% - 1 điểm

Cổ chướng: không có – 0 điểm; có – 1 điểm

Bilirubin máu: ≤ 3mg/ dl – 0 điểml > 3mg/ dl – 1 điểm

Albumin: > 3mg/ dl – 0 điểm; < 3md/ dl – 1 điểm

Nhận định:

0 điểm                        : GD 1

1 – 2 điểm      : GD 2

3 – 4 điểm      : GD 3

Chẩn đoán giai đoạn theo CLIP

* Chẩn đoán phân biệt:

- Abces gan amip:

Dễ nhầm lẫn nhất trong abcess gan thể giả ung thư hoặc ung thư gan thể giả abcess do lâm sàng giống nhau:

+ Đau hạ sườn phải nhiều

+ Có thể có vàng da

+ Gày sút nhiều do không ăn uống được

+ Gan có thể to và cứng

Chẩn đoán phân biệt dựa vào

K gan- Thường có những thay đổi ở da và niêm mạc như: da xạm, giãn mạch, sao mạch, lòng bàn tay son, môi tím

- Thường gặp trên nền xơ gan: lách to, tuần hoàn bàng hệ

Thường có RL chức năng gan: tăng GOT, GPT. Albumin máu giảm, Prothrombin giảm.

X quang: Cơ hoành có thể đẩy cao nhưng di động bình thường, ít khi có tràn dịch màng phổi

AFP tăng cao > 500 ng/ ml.

Doppler tăng sinh mạch

CT ngấm thuốc cản quang không đều

- Chọc dò làm GPB: TB ung thư

Abces ganKhông có

 

Không có

 

Không có, trừ khi ổ abcess quá to

X quang: cơ hoành đẩy cao di động kém, có tràn dịch màng phổi

AFP bình thường

Không tăng sinh mạch

Không ngấm thuốc cản quang

GPB: tế bào viêm

- Abces gan đường mật:

+ Abces gan đường mật biểu hiện là một hội chứng nhiễm trùng rõ, sốt cao, vàng da

+ Có tiền sử sỏi mật, giun chui ống mật.

+ Gan có thể to nhưng không cứng chắc như ung thư gan.

+ Siêu âm thường có nhiều ổ abcess

Chọc hút: mủ màu sữa, có ánh vàng lẫn mật, đặc biệt mùi thối. Nuôi cấy có VK mọc, thường là VK G(-), yếm khí. GPB: các TB viêm.

+ Điều trị bằng KS, tiến triển tốt

- Nang gan:

+ Gan rất to, cứng lổn nhổn nhưng không ảnh hưởng đến thể trạng.

+ Là bệnh bẩm sinh, thường phối hợp với bệnh thận đa nang.

+ Siêu âm, chụp cắt lớp có thể thấy nhiều nang, bờ rõ, bên trong là dịch đồng nhất, không ngấm thuốc cản quang.

- Xơ gan nodule to:

+ Có thể sờ thấy gan ở vùng thượng vị nhưng chỉ 2 –3 cm.

+ Siêu âm có thể nhầm lẫn với u gan. Doppler không có tăng sinh mạch.

+ AFP bình thường.

+ Chọc hút tế bào hoặc sinh thiết đúng vị trí là tổ chức xơ, không phải ung thư.

- Viêm gan mạn:

Gan có thể to nhưng không bao giờ to quá.

Siêu âm, CT không có khối trong gan

- Gan nhiễm mỡ: ở Việt Nam rất ít gặp

Khối u lành tính ở gan: Fibrose, u máu, Hamartome, adenome

U gan lành tínhThể trạng hoàn toàn bình thường

Siêu âm: khối ranh giới rõ, đậm độ đồng nhất, không tăng sinh mạch (ngoại trừ u máu)

aFP bình thường

CT:khối tỷ trọng đồng nhất, ranh giới rõ, bắt thuốc từng thì từ ngoại vivào trung tâm. Nếu u máu thì thải thuốc cản quang chậm, thuốc lưu cả thìđộng mạch và tĩnh mạch

Sinh thiết: có quả sản lành tính

 

Ung thư ganSuy sụp nhanh, ảnh hưởng thể lực ngày càng rõ

ranh giới không rõ, đậm độ không đồng nhất, tăng sinh mạch trong khối

tăng cao > 500 ng/ ml

Khốitỷ trọng không đồng nhất, ranh giới không rõ, bắt thuốc cản quang khôngtheo quy luật. Có thể có hình ảnh xâm lấn di căn các tạng xung quanh.

Tổ chức ung thư với tế bào nhân lớn, nhân quái, nhân chia, phá vỡ tổ chức học bình thường

- Giữa ung thư gan nguyên phát và ung thư gan thứ phát: K gan thứ phát thường có

Lâm sàng: thường không đau vùng gan, có tiền sử hoặc triệu chứng có tính chất chỉ điểm ung thư nguyên phát ở nơi khác.

Siêu âm: thường có nhiều khối u rải rác trong gan.

Soi ổ bụng: thường thấy gan còn lành, có nhiều nhân K rải rác trên mặt gan, các nhân có kích thước đều nhau.

Siêu âm, CT tìm ung thư nguyên phát ở đường tiêu hoá, sinh dục

Sinh thiết gan: tổ chức di căn ở cơ quan khác.

- Ung thư đường mật:

Lâm sàng có vàng da tăng dần, gầy sút nhiều.

Bilirubin máu cao, chủ yếu bilirubin trực tiếp.

Siêu âm: khối tăng âm nằm trong đường mật, đường mật trên khối giãn. Siêu âm nội soi.

CT scanner: khối u nằm trong lòng đường mật

ERCP: khối choán chỗ nằm trong lòng đường mật.

- Phân biệt với các khối u vùng thượng vị và hạ sườn phải:

LS đôi khi rất khó phân biệt với các khối u: dạ dày, đại tràng, thận to, u thượng thận.

Muốnphân biệt thường phải làm siêu âm, CT ổ bụng, soi ổ bụng, hoặc cácphương pháp khác tuỳ trường hợp như chụp dạ dày, UIV, bơm hơi sau phúcmạc