B. TRIỆU CHỨNG HỌC RIÊNG: (theo từng thể lâm sàng)

1. Thể theo triệu chứng

a. Thể điển hình: Có cơn đau quặn gan điển hình.

- Rất điển hình

+ Có tam chứng Charcot tái phát nhiều lần

+ Có hội chứng tắc mật (Vàng da, phân bạc, gan to, túi mật to)

- Tương đối điển hình:

+ Có tam chứng Charcot

+ Có hội chứng tắc mật không đầy đủ

- Ít điển hình:

+ Có tam chứng Charcot

+ Không có hội chứng tắc mật ở lâm sàng

b. Thể không điển hình: Không có cơn đau quặn gan điển hình hoặc có cơn đau quặn gan nhưng thiếu các dấu hiệu khác (Vàng da, sốt)

Có hội chứng tắc mật (Vàng da, gan lo, túi mật to) nhưng không có cơn đau quặn gan hoặc đau nhẹ HSP

Có cơn đau quặn gan điển hình nhưng không có vàng da, khám không thấy gan to, túi mật to.

2. Thể theo vị trí

a. Sỏi ở bóng Vater:

Đủ 2 hội chứng (Tam chứng Charcot + H/C tắc mật)

b. Sỏi ống mật chủ:

Triệuchứng đầy đủ như trên nhưng có 1 số trường hợp không điển hình, vì ốngCholedoque có thể giãn rất to làm cho triệu chứng tắc mật giảm bớt đihoặc không có.

c. Sỏi ở ống mật và túi mật

- Không có triệu chứng tắc mật

- Có đau nhưng đau rất ít

- Sốt nhiều và kéo dài

- Khám thường thấy túi mật to và đau.

d. Sỏi đường mật lớn trong gan:

Thường nằm ở ống gan trái:

- Đau ít

- Sốt cao và kéo dài

- Triệu chứng tắc mật không đầy dủ (Túi mật không to)

3. Thể phối hợp:

Ngoài sỏi mật còn thêm bệnh khác:

a. Sỏi mật và xơ gan: thường là sỏi túi mật

b. Tan huyết và sỏi mật: Tan huyết nhiều và kéo dài có thể dẫn đến sỏi mật. Sỏi mật này thường là sỏi sắc tố mật.

4. Thể vi sỏi (sạn hoặc bùn sỏi)

- Triệu chứng đau rất ít

- Triệu chứng sốt là chủ yếu và hay tái phát mỗi đợt: 1- 2 tuần

- Triệu chứng tắc mật: ít gặp, nếu có thì không đầy đủ.

5. Thể nghèo hoặc không có triệu chứng:

- Hoặc chỉ có đau nhẹ HSP  âm ỉ, hoặc không đau

- Hoặc chỉ rối loạn tiêu hoá: kém ăn, chậm tiêu, sợ mỡ

- Sỏi “Câm”không có triệu chứng phát hiện tình cờ (làm siêu âm bệnh khác của gan) thể này gặp 41 - 54% tuỳ tác giả)

IV. CHẨN ĐOÁN SỎI MẬT

A. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

1. Dựa vào lâm sàng: Có 3 tình huống

a. Triệu chứng lâm sàng điển hình

- Có tam chứng Charcot

- Có hội chứng tắc mật

- Bệnh tái phát nhiều lần

Có bệnh cảnh lâm sàng như trên chẩn đoán đúng sỏi mật 60-75% (Chung ĐV)

b. Triệu chứng lâm sàng không điển hình

- Có đau quặn gan, không vàng da, không tắc mật

- Hoặc tắc mật nhưng không đau quặn gan

c. Người bị sỏi mật đến viện vì cấp cứu, biến chứng:

- Viên phúc mạc mật: Nhiễm trùng nặng, bụng cứng, vàng da.

- Sốt nhiễm trùng: Sốt, túi mật to đau

- Chảy máu tiêu hoá: Nôn máu có hình thỏi ruột bút chì

- Đau bụng cấp: Đau bụng nôn, chướng bụng

- Vì đau HSP âm ỉ, rối loạn tiêu hoá không rõ lý do

2. Dựa vào xét nghiệm (Các trường hợp còn nghi ngờ)

- Lấy dịch mật: Mất cả 3 mật ABC hoặc trong mật có cặn sỏi

- Siêu âm thấy sỏi trực tiếp hay hình gián tiếp.

- Chụp đường mật có thuốc cản quang (làm khi Bilirubin dưới 30 mcmol/1)

- Chụp mật ngược dòng

- Soi ổ bụng

- Các xét nghiệm hoá sinh chứng tỏ tắc mật

B. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

1. Những trường hợp có hội chứng tác mật

* U đầu tuỵ:

- Tắc mật gây vàng da từ từ tăng dần

- Không đau HSP, không sốt

- Chụp khung tá tràng thấy giãn rộng

- SÂ: Kích thước đầu tụy to, sinh thiết thấy tổn thương U)

* Viên tuỵ mạn thể tắc mật: (Do xơ, đầu tuỵ gây chít hẹp đường mật, triệu chứng như u đầu tuỵ, chẩn đoán khó phải mổ thăm dò.

* Viêm vi quản mật tiên phát:

- Giai đoạn đầu có vàng da tắc mật có sốt và đau HSP

- Cuối cùng dẫn tới xơ gan thường có lách to

- Thông tá tràng dịch mật vẫn bình thường

- Chụp đường mật vẫn bình thường không tắc

- Chẩn đoán bằng siêu âm và sinh thiết gan

* Ung thư bóng Vater và đường mật:

- Có hội chứng tắc mật đôi khi sốt

- Tiến triển nhanh gầy sút

- Không có tiền sử đau HSP

-  Chụp đường mật, siêu âm chẩn đoán xác định.

2. Những trường hợp vàng da không do tắc mật

- Viêm gan siêu vi trùng: có trường hợp đau HSP nhiều nhầm sỏi.

- Viêm gan mạn nhầm vì:

+ Có nhiều đợt sốt vàng da

+ Đau nhẹ vùng HSP

- Biến chứng của loét dạ dày tá tràng: do thủng, dính vào đường mật gây ra.

+ Có những đợt sốt, vàng da

+ Đau HSP do viêm đường mật dễ nhầm là sỏi

- Một số ca nhầm là huyết tán: Bệnh Gilbert hoặc Dobinjohson.

3. Những trường hợp đau hạ sườn phải:

- GCOM

+ Đau dữ dội HSP, chổng mông đỡ đau

+ Cũng có sốt, vàng da. Chẩn đoán dựa vào dịch mật

- Loét dạ dày - tá tràng:

+ Đau thượng vị có chu kỳ

+ Không sốt, không vàng da.

+ X quang dạ dày: thấy tổn thương

- Rối loạn hoạt động túi mật:

+ Đau HSP (nếu nữ thường xảy ra lúc hành kinh, có thai)

+ Không sốt, không vàng da

+ Chẩn đoán dựa vào lấy dịch mật định phút có rối loạn

- Viêm tuỵ cấp, mạn, sỏi tụy:

Một số trường hợp đau vùng thượng vị dễ nhầm viêm tuỵ, sỏi tụy

- Ung thư gan: Lúc đầu có cơn đau quặn gan dễ nhầm sỏi mật.

V. ĐIỀU TRỊ

A. ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA

1. Chế độ ăn

- Kiêng mỡ (Nhất là mỡ động vật)

- Ăn giảm calo: 2.000 Calo/ 24 giờ

- Uống các nước khoáng, nhân trần, Actiso

2. Kháng sinh

Tốtnhất là dựa vào kháng sinh đồ. Nếu không có kháng sinh đồ dùng khángsinh liều cao đánh nhanh, đánh mạnh chọn 1, 2 hoặc 3 trong các thuốc sauđây:

- Colistin (Viên nén: 500.000 ui) liều 1 viên/10 kg x 7 ngày, liều cao có thể 12.000.000 đv/ 24 giờ.

- Cephalosporin (Viên nhộng 500mg) liều 2g/24 giờ, nặng 2-3g-4g/24 giờ

- Aminocid (Nang trụ 0,25) liều 2 - 4 lần x 125 - 250 mg/24giờ

- Ampixillin (Viên 0,25) liều 4 - 8 viên/ 24 giờ x 7- 1 0 ngày

- Gentamyxin (ống 80 mg) liều 1 - 2 ống/ 24 giờ tiêm bắp

3.Giãn cơ, giảm co thắt

- Atropin (ống: 1/ 2mg) liều 1 ống/ 24 giờ tiêm dưới da

- Papaverin (Viên 0,04) liều 4 viên/ 24 giờ x 5 - 10 ngày

4.Thuốc lợi mật:

- Sulphatmagnesie 3 -5 g/ 24 giờ

- Actiso: 30 ml/ 24 giờ

- Socbitol 5g x 2 gói/ 24 giờ

5. Các thuốc làm tan sỏi

- Chỉ định

+ Viên sỏi nhỏ dưới 2 cm chưa bị can xi hoá, túi mật còn tốt.

+ Bệnh nhân không thể mổ được

+ Đề phòng tái phát sau mổ

- Thuốc:

+ Chenodesoxychohc acid (BD Chenodex viên 250 mg, Chenar viên 200 mg, chenofalkchenolite viên 250 mg).

Liều dùng: 12 - 15 mg/1 kg/ 24 giờ dùng 6 - 24 tháng tới 3 năm

Kết quả khỏi: 50 - 70 % (2/3 mất sỏi, 1/3 sỏi nhỏ lại)

+ Urodesoxycholic (BD Delursan 250 mg, Usolvan 200 mg Destolit: 150 mg).

Liều 8 - 12 mg/ kg/ 24 giờ cho trong 6 tháng đến 3 năm

Kết quả tan sỏi 70 - 80% ít biến chứng

Các thuốc tan sỏi có biến chứng: ỉa chảy, enzym transaminaza tăng

B. ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA

1. Chỉ định phẫu thuật

a. Sỏi đường mật lớn

- Mổ cấp cứu khi:

+ Viêm túi mật hoại tử.

+ Viêm phúc mạc mật

+ Viêm tuỵ cấp

+ Đau dữ dội mà dùng thuốc giảm thuốc không kết quả

+ Chảy máu đường mật

+ Áp xe đường mật doạ vỡ

- Mổ theo chương trình:

* Sỏi mật có biến chứng nhưng không cấp cứu như:

+ Viêm đường mật kéo dài

+ Tắc mật kéo dài không đỡ

+ Thủng vào nội tạng

* Sỏi mật không có biến chứng như:

+ Bị tái phát nhiều lần

+ Tái phát chỉ vài 3 lần nhưng mỗi lần đều đau dữ dội

+ Tuổi trên 60 nhưng không quá 65

b. Chống chỉ định

- Trên 65 tuổi

- Thể lực quá gầy yếu

- Có bệnh phối hợp (Nhồi máu cơ tim, cao huyết áp)

2. Sỏi túi mật

- Sỏi không triệu chứng

+ Dưới 50 tuổi nên mổ (tử vong 0,18%) không nên điều trị nội

+ Tuổi từ 50 - 65 nếu túi mật không hoạt động nên mổ

+ Bệnh nhân trên 65 tuổi nên điều trị nội (Thuốc tan sỏi)

- Sỏi có triệu chứng

+ Bệnh nhân dưới 65 tuổi cần phải mổ

+ Bệnh nhân trên 65 tuổi không nên mổ, chỉ định thuốc tan sỏi

- Sỏi có biến chứng:

+ Viêm túi mật cấp, viêm phúc mạc mật

+ Túi mật ứ nước (hydrocholecyste), hoá sứ (Vesicule procelaine)

+ Ung thư túi mật, đường mật

+ Thủng vào các tạng

C. CÁC PHƯƠNG PHÁP PHÁ SỎI MỘT KHÁC

1. Lấy sỏi qua máy soi tá tràng nhìn bên

Qua ống soi tá tràng nhìn bên đưa dụng cụ lấy sỏi qua bóng Vater vào ốngCholedoque tán sỏi rồi kéo sỏi ra thời gian làm xong 1 lần lấy sỏi 30 -60 phút, tỷ lệ tử vong thấp

- Chỉ định:

+ Sót sỏi sau mổ

+ Sỏi tái phát sau mổ

+ Các trường hợp có sỏi ở ống Choledoque nhưng không mổ được

+ Chỉ có 1-2 viên sỏi kích thước không to quá

+ Điều trị nội khoa không kết quả

- Chống chỉ định: Hầu như không có chống chỉ định

- Kết quả: Lấy được sỏi 93 - 97 %

- Biến chứng: 5 - 8,5% (Chảy máu, viêm tuỵ cấp, viêm đường mật, thủng)

- Tử vong 0,5 - 1,3 %

2. Phát hiện và phá sỏi mật, sỏi thận bằng:

Bộ máy làm sống lại quá khứ của 1 sóng siêu âm, mà Mathias Pin gọi là “tấm gương lật ngược thời gian”

(Theo Science et Vie, 5/1994).