soi-ong-mat-chu

I - ĐẠI CƯƠNG:

1. Khái niệm:

Sỏi mật là bệnh gây ra do có những viên sỏi (nhỏ hoặc to, bùn) nằm trong lòng ống mật (trong gan hoặc ngoài gan, túi mật)

2. Sự thường gặp:

- Đứng lượng thứ hai sau viêm gan các loại. 90% VĐM do sỏi

- Sỏi đường mật lớn gặp 95 %; sỏi túi mật: 4-5 % (của Việt Nam).

- Sự phân bố sỏi ở Âu-Mỹ: sỏi túi mật 90%; sỏi đường mật 10 %

- Phân bố sỏi còn phụ thuộc giống người, địa dư, chế độ ăn uống?:

+ Các nước châu Phi xung quanh sa mạc Sahara. các nước vùng Viễn đông rất ít bệnh nhân bị sỏi mật.

Ở Nhật sỏi mật chỉ chiếm 5% dân số (loại sỏi bilirubin)

Tây-nam Mỹ sỏi gặp nhiều hơn, dân da đỏ Pima của Mỹ mắc sỏi mật 70% dân số.

Các nước Tây âu và Nam Mỹ sỏi mật gặp 10 - 30% dân số (sỏi cholesteron)

Ở Pháp nhóm người trên 20 tuổi một số địa phương thấy có sỏi và nghi có sỏi: 11,7% (Metmmann - 1988).

3. Mật của người bình thường: (Vài nét cơ bản)

* Các a xít mật: Ở người bình thường tế bào gan tổng hợp từ chololesterol thành các acid thật nguyên thuỷ (primarybile acid):

- Acid cholic (nồng độ trong huyết thanh bt: 1 mcmol/L)

- Acid chenodesoxyeholyc (bt: 1,3 mcmol/L)

HaiAcid mật này kết hợp với Glycin và Taurin trong tế bào gan. Khi xuốngruột các Acid mật nguyên thuỷ chuyển thành các Acid mật thứ phát(Secondarybileacid):

Acid Cholic chuyển thành: Desoxycholic (bt:1mcmo/L)

Acid Chenodesoxycholyc thành: Lithocholic (có vết)

Hầunhư toàn bộ Acid Lithocholic được đào thải theo phân, các Acid khác đạibộ phận được tái hấp thu qua ruột theo hệ thống gánh về gan để tái tổnghợp và bài tiết vào mật.

* Cholesterol: ngoài tổnghợp ra Acid mật gan còn tiết ra Cholesterol vào mật với tỷ lệ 1gCholesterol/1 lít mật. Cholesterol là chất không hoà tan trong nướcnhưng hoà tan trong môi trường muối mật tạo thành dung dịch tan. ChấtLexithin cũng là một thành phần của muối mật góp phần rất quan trọngcho sự hoà tan Choleslerol và hình thành dung dịch mật.

* Các tỷ lệ liên hợp trong mật ở người bình thường:

-Tỷ lệ liên hợp muối mật với Glyco so với muối mật tauro là: 3/1(G/T:3/1). Tỷ lệ muối mật (Bilesalt) so với Cholesterol là >10(BS/C>10), tỷ lệ Photpholipit so với Cholesterol phải > 3 (PL/C> 3.)

- Khi nào các tỷ lệ trên thay đổi:

G/T tăng (G/T > 3)

BS/C giảm (BS/C < 10)

PL/C giảm (PL/C < 3)

Dung dịch mật kết tủa, sinh sỏi mật

-Mật của người bình thường là môi trường nước. Cholesterol là chất chỉtan trong mỡ, muốn tan trong mật Cholesterol phải nhiễn thành dạng Mixelhỗn hợp (Đó là những phối hợp đại phân tử của Cholesterol kỵ nước vớinhững thành phần có cực: cực Acid mật và cực Lecithin) một cực ưa nướclàm chúng tan trong nước, và một cực kỵ nước cố định Cholesterol. Yếu tốquyết định cấu tạo dược Mixel hỗn hợp, có nghĩa là quyết định sự tanđược của Cholesterol chính là tỷ lệ:

Muối mật Lecithin

Cholesterol

Admirand và Small đã dùng 1 sơ đồ 3 chiều ghi tỉ mỉ tỷ lệ % của Cholesterol, muối mật và Lecithin trên mỗi cạnh sơ đồ này.

Sơ đồ của Admirand và Small

Đường ABC: Đường giới hạn sự hoà tan tối đa của Cholesterol.

Giao điểm B cho biết tỷ lệ mật có: 80% là muối mật, 95% Lecithin, 5% Cholesterol đó là mật của người không có sỏi mật.

Sơđồ sau cắt nghĩa tại sao nhờ có Mixell mà Cholesterol có thể xen kẽ vàogiữa các phân tử muối mật và Lecithin do đó không bị kết tủa. CácMixell tạo thành 1 “đĩa” hoà tan trong nước, bởi vì phần có cực của muốimật và Lecithin thi ở phía ngoại vi còn phần vô cực ở phía trung tâm dođó 1 số lớn phân tử Cholesterol

Sơ đồ sự hình thành Micell

lenlỏi giữa các phân tử Lecithin, Cholesterol không tiếp xúc với nước nênkhông bị kết tủa. Các Mixell muối mật Lecithin có hiệu quả hơn các phântử muối mật đơn độc để chống lại sự kết tủa Cholesterol. Tuy nhiên sựhoà tan của Cholesterol cũng có giới hạn vì phụ thuộc vào lượng Lecithinvà muối mật như bản sơ đồ Admirand và Small dã trình bày ở trên.

4. Cơ chế sự hình thành sỏi mật

a.  Sự hình thành sỏi mật loại Cholesterol

Vìmột lý do nào đó làm cho các thành phần dịch mật thay đổi tỷ lệ: Mức độCholesterol tăng lên, mức độ chất làm tan (Muối mật - Lecithin) giảmxuống (như trên đã nói) Cholesterol có xu hướng kết tủa tạo lên những vithể, tinh thể đó là những loạt tiền đề cho sự hình thành sỏi mật. Ngườita gọi dạng mật đó là dạng mật sỏi. Người ta cũng chứng minh gan chứkhông phải túi mật là cơ quan sản xuất ra sỏi. Còn tại sao gan lại tiếtra mật dạng sỏi như vậy cho đến nay người ta vẫn chưa rõ. Người ta mớichỉ biết những yếu tố liên quan tới sự hình thành sỏi mật Cholesterol:

* Một là: Sự quá thừa cholesterol có vai trò của gan:

-Sự bài tiết muối mật - Lecithin và cholesterol lúc đầu cả 3 chất đó bàitiết song song với nhau nhưng đến 1 thời điểm nào thì sự bài tiếtCholesterol giữ ở mức cao nguyên và giảm xuống chậm chạp, trong khi đósự bài tiết muối mật - Lecithin tiếp tục tăng cao và giảm xuống nhanhhơn Choleslerol, như vậy sẽ tạo ra một thời kỳ bão hoà Cholesterol. Thờikỳ bão hoà sẽ đưa tới tủa Cholesterol.

- Những trường hợp làm giảm bài tiết muối mật:

+ Bệnh ở ruột cuối làm giảm hấp thu muối mật.

+Béo: dự trữ muối mật giảm, bài tiết muối mật tăng nhanh nhưng không nhanh bài tiết Cholesterol.

+ Thuốc: Oestrogen, tuổi cao cũng làm giảm bài tiết muối mật.

- Những trường hợp làm tăng tổng hợp Cholesterol:

+ Chế độ ăn giầu Calo làm tăng tổng hợp Cholesterol

Thuốc Oestrogen, Cloflbrat cũng làm tăng tổng hợp Cholesterol

* Hai là:vai trò của túi mật: Túi mật tái hấp thu nước do đó làm cho Cholesterolđược cô đặc hơn, mặt khác túi mật tiết ra Mueus chất này có tác dụnglàm cho Cholesterol và sắc tố mật dễ bị kết tủa.

b. Sự hình thành sỏi sắc tố mật

Việt Nam và các nước Đông nam Á hay gặp loại sỏi này:

-Trứng giun đũa hoặc vỏ xác giun làm “nhân” cho sắc tố mật và canxi bámvào trứng giun vì vỏ ngoài của trứng giun cứng, sần sùi như hình răngcưa (nhìn được dưới kính hiển vi).

- Giun đũa lên đường mật là yếutố quan trọng tạo lên sỏi mật vì nó gây nhiễm khuẩn và tăng áp lựctrong đường mật. Khi bám vào thành ống mật giun tạo lên những vết loétxước và sau đó là những chít hẹp xơ vòng ở những nhánh mật phân thuỳgan. Phía trên vòng xơ ống mật giãn to, mật bị ứ đọng dần dần các yếu tốtrên thúc đẩy sự hình thành sỏi mật.

II. VỊ TRÍ VÀ CẤU TẠO CỦA SỎI MẬT.

1. Vị trí

- Ở các nước Âu Mỹ sỏi túi mật là chủ yếu sau đó là sỏi đường mật.

Sỏi túi mật:                                                                                     46%

Sỏi túi mật và ống túi mật:                                                          6,6%

Sỏi ống túi mật:                                                                          15,5%

Sỏi túi mật và ống Choledoque:                                               10,3%

Sỏi Choledoque:                                                                      12,21%

- Ở Việt Nam sỏi Choledoque là chủ yếu sau đó là sỏi trong gan và túi mật.

Một số Thống kê của Viện quân y 103/105 ca mổ sỏ mật (1991 - 1992) cho thấy:

Sỏi Choledoque đơn thuần:                                       38/ 104:             36,5%

Sỏi Choledoque sỏi gan 2 bên:                              22/104:             21,1%

Sỏi trong gan đơn thuần:                                             12/104:             11,5%

Sỏi Choledoque sỏi gan trái:                                  10/104:               9,6%

Sỏi Ololedoque sỏi túi mật:                                      5/104:               4,8%

Sỏi túi mật đơn thuần:                                                   2/104:               1,9%

Sỏi túi mật sỏi gan 2 bên:                                         1/ 104:             0,96%

Sỏi túi mật sỏi gan trái:                                             1/104:            0,96 %

Sỏi Choledoque sỏi túi mật sỏi gan 2 bên: 1/ 104: 0,96%

Không gặp trường hợp nào có sỏi nằm ở ống túi mật.

2. Cấu tạo sỏi

a. Sỏi hỗn hợp: 52% thành phần gồm:

- Cholesterol: 94%

- Canxium: 2%

- Sắc tố mật: 3%

- Đặc điểm loại sỏi này: Có tính cản quang, thường có nhiều viên sỏi, các sỏi có hình vòng tròn đồng tâm.

b. Sỏi Cholesterol đơn độc: 14,8%

Đặc điểm: Sỏi này không cản quang, thường chỉ có 1 hòn sỏi hình tròn hay bầu dục màu vàng sáng hay màu ngà sẫm.

c. Sỏi sắc tố: 3,2 % (Sắc tố mật và Canxium)

Đặc diểm sỏi nhỏ cứng, màu xanh nâu hoặc xanh sẫm hoặc màu đen óng ánh kém cản quang.

d. Sỏi Cacbonate canxium: 30% (Có hoặc không phối hợp với Bilirubin và Canxium).

Đặc điểm: Có tính chất cản quang.

Cácsỏi trên đôi khi chỉ hình thành sỏi nhỏ như cát hoặc sỏi bùn vì vậytriệu chứng lâm sàng không điển hình, và việc phát hiện sỏi bằng Xquang, siêu âm có khó khăn.

III. TRIỆU CHỨNG HỌC.

A. TRIỆU CHỨNG HỌC CHUNG (Không phân biệt vị trí, số lượng sỏi)

1. Lâm sàng

a. Dấu hiệu cơ năng:

- Đau bụng:

Đau HSP, kiểu đau quặn gan.

Sảy ra sau bữa ăn nhiều mỡ, đau về đêm (Lúc 22 - 24 giờ)

Khi đau kèm theo nôn, không giám thở mạnh

Cơn đau kéo dài vài giờ đến vài ngày

- Rối loạn tiêu hoá: Chậm tiêu, bụng trướng hơi, sợ mỡ, táo bón, ỉa chảy sau bữa ăn.

- Cơn đau nửa đầu (Migraine), đau nửa đầu dữ dội, nôn nhiều.

- Sốt (do có viêm đường mật, túi mật), nếu không viêm thì không sốt, nếu sốt thường:

Sốt cao đột ngột kéo dài vài 3 giờ.

Sốt và đau HSP đi đôi với nhau (Đau nhiều thì sốt cao)

Sốt thường xảy ra sau cơn đau (Có khi cùng hoặc trước)

+ Có khi sốt kéo dài vài tuần, hàng tháng.

+ Có khi sốt nhẹ 37,5 - 38 độ

b. Thực thể:

- Vàng da:

Vàng da, niêm mạc xảy ra sau đau và sốt 1 - 2 ngày

Vàng da kiểu tắc mật (Da, niêm mạc vàng, nước tiểu vàng, phân bạc)

+ Vàng da có ngứa, thuốc chống ngứa không kết quả, mạch chậm.

Vàng da mất đi chậm hơn đau và sốt

Tam chứng: Đau - sốt - vàng da (Tam chứng Charcot) tái phát nhiều lần khoảng cách giữa các đợt vài tuần, vài tháng, vài năm.

- Gan to:

To đều (Từ mấp mé đến 5 - 6 cm) tuỳ mức độ tắc mật.

Mặt gan nhẵn

Mật độ chắc

Bờ tù

+ Ấn đau tức

- Túi mật to

Túi mật to cùng với gan to

Túi mật to đau khi sờ nắn

+ Có thể co cứng HSP

2. Xét nghiệm

a. Xét nghiệm máu và dịch mật

- Máu: Bilirubin toàn phần tăng (BT: 17 mcmol/ L) loại kết hợp tăng

- Dịch mật: Không lấy được cả 3 mật (A, B, C) hoặc lấy được trong dịch mật thấy có sạn sỏi không hình thù.

b. Siêu âm

- Sỏi túi mật

+ Nốt đậm âm có bóng cản âm hoặc không

Sỏi to thành hình vòng cung đậm âm, có bóng cản âm rõ

+ Sỏi túi mật di dộng. Thường thành túi mật dầy (BT < 0,3 cm)

Bùnmật: Túi mật hình thành 2 lớp: trên là dịch mật trong (Rỗng âm), dướilà dịch đặc (Đậm âm), giữa 2 lớp là đường ranh giới ngang.

- Sỏi ống mật:

Sỏito: có 1 hay nhiều hình đậm âm tròn, bầu dục trong lòng ống mật cắt dọchoặc cắt ngang, bị hoàn toàn hoặc 1 phần ống mật phía sau sỏi thường cóbóng cản âm.

Sỏi nhỏ, sỏi bùn: Không có bóng cản âm, ống mật phía thượng lưu của hòn sỏi bị giãn vừa (1,5 cm) đến giãn nhiều (2,5 cản).

c. Chụp bụng không chuẩn bị phim thẳng và nghiêng phải:

Thấy hình cản quang vuông, hoặc tròn nằm bên phải (Phim thẳng) và ở phía trước cột sống (Phần nghiêng phải) là sỏi của túi mật.

d. Chụp túi mật có chuẩn bị

Dùng các chất: Bột Bilitrast hoặc Pheniodol uống

- Nếu túi mật ngấm thuốc: thấy hình sỏi (hõm khuyết không có thuốc cản quang), hình tròn, ít, to, nhỏ.

Sỏi Cholesterol hoặc Bilirubil có hình trong giữa 1 đám mờ cản quang.

+ Nếu là sỏi cản quang (Canxium) các hình được bao quanh bởi 1 quầng sẫm màu.

-Nếu túi mật không ngấm thuốc: Do túi mật mất khả năng cô đặc mật vìthành túi mật hư hỏng hoặc lưu thông giữa ống túi mật và ống mật chủ bịtắc. Cần tìm cách khác.

h. Soi ổ bụng: Túi mật có sỏi thường nhỏ, thành dày màu xà cừ, có khi khó nhìn thấy vì bị các mảng dính che phủ.

k. Chụp đường mật ngược dòng

Bơm thuốc cản quang vào đường mật qua ống soi tá tràng nhìn bên, thuốc vào toàn bộ hệ thống mật, tuỵ cho ta biết vị trí sỏi.