Siêu âm trong chẩn đoán bệnh lý viêm gan
I. Mở đầu :
Siêu âm trong viêm gan là một vấn đề chưa được tổng kết trong hoàn cảnh bệnh lý nhiệt đới nước ta, nếu làm tốt hẳn sẽ tạo được tiền đề quan trọng trong chăm sóc sức khỏe ban đầu, khu trú nguồn lây đối với viêm gan siêu vi nhất là siêu vi gan B, C, hạ thấp tỉ suất ung thư tế bào gan nguyên phát (hepatocell carcinoma, HCC), vốn là nguy cơ của khu vực Đông Nam Á, trong đó có Việt Nam.
II. Đối tượng – phương pháp
Gồm 2 nhóm bệnh nhân :
-
- NhómI gồm 817 ca được khám siêu âm theo tiêu chuẩn chẩn đoán viêm gan dochúng tôi đề suất (xem bảng 1). Nếu hội đủ 3 tiêu chuẩn hoặc nhiều hơnsẽ được xét nghiệm dấu hiệu huyết thanh học HBV, HCV (HBV, HCVserological markers) ít nhất là HB sAg, HBsAb, HBeAb và AntiHCV. Cáctrường hợp xét nghiệm HBV âm tính sẽ được thử lại lần 2 sau 15 ngày (5).
BẢNG 1: TIÊU CHUẨN SIÊU ÂM ĐỀ NGHỊ CHẨN ĐOÁN VIÊM GAN
| Tiêu chuẩn đề nghị | Viêm gan cấp | Viêm gan mạn |
| 1. Kích thước | Lớn / Bình Thường | Bình thường /Teo |
| 2. Bờ | Nhẵn | Không đều/Nhẵn |
| 3. Mặt sau | Lõm | Lồi |
| 4. Chủ mô (so sánh với lách) |
Đồng dạng
|
Không đồng dạng với các hạt nhỏ tái tạoThô |
| 5. Khoảng quanh cửa | Echo dày và dày ³ 5 ly | Echo dày và dày ³ 5 ly |
| 6. Túi mật | Vách phù nề hoặc không.Không có mật | Méo dạng, vách không dày. |
-
- Nhóm II gồm 1367 ca đã có xét nghiệm dấu hiệu huyết thanh học HBV và HCV dương tính (+), trong đó có 2 phụ nhóm : nhóm 403 ca có sero markers (+) với men gan GOT, GPT, GGT tăng gấp 1.5 lần bình thường (GOT và GPT > 60UI/L, GGT>65 UI/L) và nhóm 165 ca khác có sero markers (+) với men gan GOT, GPT, GGT tăng gấp 3 lầnbình thường (GOT và GPT > 120UI/L, GGT>129 UI/L). Chúng tôi đã ghinhận sự thay đổi hình thái và cấu trúc gan trên siêu âm và túi mật vàthống kê lại bằng các phương pháp thống kê y học thông thường (6).
- Chúngtôi đích thân khám siêu âm cho từng bệnh nhân bằng máy KONTRON SIGMA 1,đầu dò sector 5MHz. Chúng tôi gặp khó khăn khi thuyết phục bệnh nhâncho sinh thiết gan ngay cả chọc hút bằng kim nhỏ nen đã không thực hiệnđược tiêu chuẩn này.
III . Kết quả :
1. Nhóm 1 :
Gồm 817 ca
Siêu âm viêm gan (+) = 759 ca, tỉ lệ 759/817 = 92,90%
- Nhiễm HBV = 679 ca
- Nhiễm HCV = 27 ca
- Xét nghiệm HBV lần 2 (+) sau 15 ngày = 23 ca
Tổng cộng: 729 ca
Siêu âm viêm gan (-) = 58 ca, tỉ lệ 58/817 = 7.09%
Trong số này xét nghiệm HBV (+) = 24 ca.
Do đó độ phù hợp của siêu âm chẩn đoán viêm gan với xét nghiệm HBV, HCV được thể hiện trong bảng 2 sau đây :
BẢNG 2 : Đối chiếu kết quả siêu âm chẩn đóan viêm gan và xét nghiệm HBV, HCV.
| Xét nghiệm HBV – HCVSiêu âm chẩn đoán | Dương tính | Am tính |
| Dương tính | 729 ca (a) | 30 ca(b) |
| Am tính | 24 ca (c) | 34 ca (d) |
.a: Dương tính thật .c: Am tính giả .b: Dương tính giả .d: Am tính thật
- Độ nhạy = a/a+c = 729/729+24 = 729/753 = 96,81%
- Độ chuyên biệt = d/b + d = 34/30 + 34 = 34/64 = 53,12%
- Giá trị phỏng đoán dương tính = a/a+b = 729/759 = 96%
- Giá trị phỏng đoán âm tính = d/c+d = 34/58 = 58,6%
- Độ chính xác = a+d/tổng số ca = 729 + 34/817 = 763/817 = 93,39%
2. Nhóm II :
Gồm 1367 ca với 2 phụ nhóm, xem bảng 3.
| Đặc điểm cấu trúc và hình thái siêu âm gan mật |
Viêm gan (US+, Markers+) không tính men gan N = 1367 ca |
Viêm gan (US+, Markers+, Men gan tăng 1,5 lần : GOT và GPT ³ 60UI/L; GGT ³ 65UI/L) N = 403 ca |
Viêm gan (US+, Markers+, Men gan tăng 3 lần : GOT và GPT ³ 120UI/L; GGT ³ 129UI/L) N = 165 ca |
|||
|
Số ca |
Tỉ lệ |
Số ca |
Tỉ lệ |
Số ca |
Tỉ lệ |
|
| Cấutrúc Thô |
211 |
15,4% |
70 |
17,4% |
28 |
17% |
| Dày |
196 |
14,3% |
73 |
18,1% |
37 |
22,4% |
| Kém |
149 |
10,9% |
43 |
10,7% |
20 |
12,1% |
| Hạt |
132 |
9,7% |
51 |
12,7% |
22 |
13,3% |
| Đồng dạng |
489 |
56,5% |
209 |
51,9% |
80 |
48,4% |
|
Gan to |
330 |
24,1% |
108 |
26,8% |
151 |
30,1% |
|
Khoảng quanh cửa dày |
96 |
7% |
32 |
7,9% |
23 |
13,9% |
|
Mặt sau lồi |
276 |
20,2% |
86 |
21,3% |
32 |
19,4% |
|
Bờ gan không đều |
56 |
3,7% |
29 |
7,2% |
14 |
9,5% |
| Ghồ ghề |
5 |
0,4% |
2 |
0,5% |
1 |
0,6% |
| Đều |
1032 |
75,5% |
296 |
73,4% |
124 |
75,2% |
|
Góc gan bầu |
18 |
1,3% |
9 |
2,2% |
7 |
4,2% |
|
Túi mật nhỏ |
4 |
0,29% |
3 |
0,74% |
3 |
1,8% |
|
Không ghi nhận |
964 |
70,51% |
265 |
65,75% |
102 |
61,81% |
|
Xẹp |
4 |
0,29% |
3 |
0,74% |
3 |
1,8% |
|
Méo dạng |
45 |
3,29% |
24 |
5,95% |
8 |
4,84% |
|
Vách dày |
12 |
0,87% |
9 |
2,23% |
4 |
2,42% |
|
Không thấy |
2 |
0,14% |
||||
|
Bình thường |
331 |
24,21% |
96 |
23,82% |
43 |
26,06% |
Xem bảng 3 chúng ta thấy cho thay đổi cấu trúc gan và túi mật trong viêmgan siêu vi B, C nhưng ít và không đặc hiệu qua siêu âm chẩn đoán.
IV : Bàn luận :
Sự thay đổi cấu trúc echo ở viêm gan cấp và mạn cũng như xơ gan được nhiều tác giả đề cập nhưng chưa hệ thống đầy đủ. Trước hết về kích thước, ganthường to trong viêm cấp, bình thường trong viêm mạn (2,3,4). Số liệucủa chúng tôi cho thấy gan tothay đổi từ 24,1% đến 30,1%. Trong giai đoạn viêm gan cấp gan có echo kém (dark liver) nhưng ở bệnh bạch cầu, hội chứng choáng độc tố (toxicshock syndrome), gan sung huyết, AIDS và sau xạ trị cũng như ở ngườibình thường gan cũng có echo kém (3). Số liệu của chúng tôi cho thấy gan có echo kémthay đổi từ 10,7% đến 12,1%. Có tác giả cho rằng gan có echo kém trong viêm gan cấp thể nặng(decreased echogenecity if severe) (4). Vách tĩnh mạch cửa sáng hơn bìnhthường(3,4), có tác giả gọi là centrilobular pattern (3) có ở 32% trong791 ca viêm gan cấp nhưng cũng gặp ở nhóm chứng (31%). Số liệu củachúng tôi cho thấy khoảng cửa dày và sángtừ 7% đến 13.9%. Trong viêm gan cấp do rượu, gan thường to và sáng (bright liver) và cógiảm âm như gan thấm mỡ (3), nhưng chúng tôi thấy không có giảm âm vàcũng không có giảm cấu trúc mạch máu. Số liệu của chúng tôi thấy khôngcó giảm âm và cũng không có giảm cấu trúc mạch máu. Số liệu của chúngtôi cho thấy có gan có echo dàythay đổi từ 14,3% đến 22,4%.
Viêm gan mạn thể hoạt động thay đổi cấu trúc nhiều hơn thể tồn tại (4), chủ mô gan thô (coarse) và cuống mạch mật giảm sáng, nhưng không giảm âm phần thấp nhiều như gan thấm mỡ. Số liệu của chúng tôi cho thấy echo gan thôthay đổi từ 15,4% đến 17%. Khi gan có rối loạn chức năng trầm trọng, bề mặt gan không đều do sựtạo lập các hạt tái tạo, bờ dưới gan cùn (blunted) và mặt sau gan trởnên lồi (convex) (2). Số liệu của chúng tôi cho thấy tỉ lệ gan có cấu trúc hạtthay đổi từ 09,7% đến 13,3% và mặt sau gan lồithay đổi từ 19,4% đến 21,3%.
Vách túi mật thường dày trong viêm gan cấp (4) và trong xơ gan (2). Số liệu của chúng tôi cho thấy vách túi mật dàythay đổi từ 0,87% đến 02,42%.Thay đổi dạng túi mật thường là thứ phát sau sự biến dạng (deformity) của gan (2). Số liệu của chúng tôi cho thấy túi mật méo dạngthay đổi từ 03,29% đến 05,95%.
Chúngtôi không có số liệu của các tác giả khác để đối chiếu, nhìn chung,thay đổi cấu trúc gan trong viêm gan tuy đa dạng nhưng tỉ lệ thay đổikhông nhiều và không đặc hiệu. Đó cũng là lý do vì sao khó chẩn đoánchính xác viêm gan bằng siêu âm mặc dù nhiều người đồng ý rằng siêu âmlà một kỹ thuật có độ nhạy trong phân biệt gan bình thường và bất thường(3).
V. Kết luận :
Siêu âm là một phương tiện chẩn đoán hình ảnh có độ nhạy cao trong bệnh lý gan mật, không can thiệp và có thể làm đi làm lại nhiều lần. Trong lô nghiên cứu của chúng tôi độ chính xác ở viêm gan là 93,39%. Qua kết quả nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy việc hệ thống hóa tiêu chuẩn chẩn đoán viêm gan như đã đề nghị, dù không có tính đặc hiệu, song có tác dụng định hướng chẩn đoán và đơn giản hóa khi áp dụng trong công tác chẩnđoán thường ngày.
Nguyễn Thiện Hùng – Phan Thanh Hải – Phạm Thi Thu Thủy