I. Giới thiệu

Paracetamollà một thuốc giảm đau, hạ sốt được sử dụng rộng rãi nhất, hiện có trên100 sản phẩm thuốc khác nhau có chứa paracetamol. Đây là một thuốc nóichung an toàn, nhưng khi dùng quá liều có thể gây ngộ độc, chủ yếu làgây hoại tử tế bào gan.


Các tên khác
Acetaminophen
APAP 4' - Hydroxyacetanilide
N - acetyl - p - aminophenol
N - (4 - Hydroxyphenyl) acetamide
Paracetamolum Paracetamol

II. Dược động học và độc tính

Vớiliều điều trị, sau uống khoảng 1 giờ thuốc được hấp thu hoàn toàn. Khidùng quá liều, thuốc được hấp thu hết sau 4 giờ, ngoại trừ khi bệnh nhânuống đồng thời các thuốc làm chậm quá trình rỗng dạ dày và khi thuốc ởdạng giải phóng chậm thì thời gian hấp thu lâu hơn, tuy nhiên người tacũng mới chỉ thấy nồng độ đỉnh đạt được sau uống lâu nhất là 16 giờ.
Thuốc được chuyển hoá ở gan với một tốc độ đều đặn và có thể đoán trướcđược diễn biến. Nửa đời sống là 2,5 - 3 giờ, có thể kéo dài hơn ở bệnhnhân tổn thương gan. 10% thuốc gắn với protein.
Quá trình chuyển hoáthuốc là căn nguyên dẫn đến ngộ độc. Paracetamol là một trường hợp hiếmhoi về tình trạng nhiễm độc thuốc do gan (ngược hẳn với hoạt động khửđộc bình thường của gan). 90% thuốc được chuyển hoá theo con đườngsunphat hoá và glucuronit hoá, phần còn lại được hệ enzym cytochrome P -450 chuyển hoá nốt (hệ này chủ yếu ở gan). Hoạt động chuyển hoá phụthuộc theo tuổi, ở tuổi càng nhỏ thì chuyển hoá theo con đường sunphatcàng nhiều, đến 12 tuổi thì chuyển hoá paracetamol ở trẻ em giống ngườilớn. Một chất chuyển hoá do hệ enzym cytochrome P - 450 giải phóng là N -acetyl - p - benzoquinoneimine (NAPQI) gây độc với gan. Chất này cóthời gian tồn tại rất ngắn với nửa đời sống chỉ tính bằng na nô giây.NAPQI gắn với màng tế bào gan và nếu không bị trung hoà bởi các chấtchống ôxy hoá thì sẽ gây tổn thương lớp màng lipid kép của tế bào.Glutathione của gan là chất chống ôxy hoá chủ yếu, chất này gắn và trunghoà NAPQI.
Khi quá liều paracetamol thì kho dự trữ glutathione bịcạn kiệt dần và nếu thiếu hụt mất trên 70% số lượng bình thường thìNAPQI không bị trung hoà và sẽ gây tổn thương cho tế bào gan.
Hệenzym cytochrome P - 450 gồm một số họ enzym, đặc biệt là cyp2E1 vàcyp1A2, phần lớn lượng NAPQI tạo ra là do cyp2E1. Về mặt lý thuyết, tấtcả các chất ảnh hưởng hệ enzym này đều ảnh hưởng đến lượng NAPQI tạo ra.Các chất có thể gây cảm ứng với cyp2E1 bào gồm ethanol, INH, rifampin,phenytoin, và carbamazepine, các chất có thể gây cảm ứng với cyp1A2 gồmkhói thuốc lá và thực phẩm hun bằng than củi. Những người dùng thuốcchống động kinh kéo dài, nghiện rượu, dùng thuốc chống lao kéo dài códiễn biến của quá liều paracetamol tồi hơn đối tượng khác. Trẻ em dưới 5tuổi tỏ ra có khả năng đề kháng với các tác dụng độc của paracetamol,nguyên nhân người ta chưa rõ.
NAPQI có thời gian tồn tại rất ngắnnên chỉ gây tổn thương cho tế bào đã giải pgóng ra nó. Tổn thương mô họcđặc trưng là hoại tử trung tâm tiểu thuỳ mà không ảnh hưởng đến khoảngquanh cửa.

III. Lâm sàng

Liều gây ngộ độclà 150mg/kg cân nặng. Các biểu hiện ngộ độc có thẻ chia thành 4 giaiđoạn, ban đầu biểu hiện bởi buồn nôn, nôn, có khi ngủ lịm (do tác dụngtrực tiếp của paracetamol và hết sau 12 – 18 giờ)
Giai đoạn 1 (0,5 – 24 giờ)
Chán ăn, buồn nôn, nôn thường gặp.
Vã mồ hôi, khó chịu.
Có thể tăng GOT, GPT.
Bệnh nhân bên ngoài có thể tỏ ra bình thường. Giai đoạn 2 (24 – 72 giờ)
Chán ăn, buồn nôn, nôn trở nên ít nội bật. Có thể đau hạ sườn phải.
GOT, GPT tiếp tục tăng.
Bilirubin có thể tăng
Prothrombin có thể tăng. Chức năng thận có thể suy giảm.
Giai đoạn 3 (72 – 96 giờ): Đặc trưng bởi hậu quả của hoại tử tế bàogan: hoàng đảm, rối loạn đông máu, suy thận và bệnh lý não do gan.
Sinh thiết gan thấy hoại tử trung tâm tiểu thuỳ.
Có thể tử vong do suy đa tạng.
Giai đoạn 4 (4 – 14 giờ)
Nếu bệnh nhân sống thì chức năng gan hồi phục hoàn toàn và tổ chức gan lành trở lại, không để lại dấu vết của tổ chức xơ hoá.
Tiêu hoá
Biểu hiện tổn thương gan bằng tăng GOT, GPT, có thể xuất hiện sớm tới 8giờ sau và hơn 1/2 số bệnh nhân bị tổn thương gan sẽ biểu hiện trongvòng 24 giờ đầu. Hoạt độ các enzym này có thể tăng đến đỉnh điểm 50.000IU/L sau 48 – 72 giờ và trở về bình thường trong 2 tuần. Bệnh nhân cótăng GOT, GPT trên 1000 IU/L thường biểu hiện suy gan trong 24 – 72 giờsau, biểu hiện bởi tăng prothrombin và bilirubin. Những bệnh nhân cuốicùng sẽ tử vong hoặc đòi hỏi phải ghép gan tiến triển sang hoại tử gan(hoàng đảm, bệnh lý não do gan, hội chứng gan thận, rối loạn đông máu.Tử vong do suy đa tạng thường xuất hiện sau 72 – 96 giờ.
Các nghiêncứu về kết quả cuối cùng của ngộ độc paracetamol cho thấy nhiễm độc nặngvới gan khi GOT hoặc GPT tăng trên 1000 IU/L. Khoảng 3,5 % các bệnhnhân nhiễm độc nặng với gan sẽ có suy gan tối cấp và chưa đến 1/2 sốbệnh nhân này sẽ tử vong hoặc đòi hỏi ghép gan. Tử vong hầu hết do phùnão hoặc nhiễm trùng.
Một số yếu tố báo hiệu sớm về việc khả năngsống sót giảm đi ở bệnh nhân suy gan tối cấp: pH < 7,3, thời gianprothrombin trên 100 sec cùng với creatinin máu trên 3,4mg/dL,prothrombine tiếp tục tăng sau 4 ngày ngộ độc. Trong một nhóm nhỏ bệnhnhân nhiễm độc nặng với gan thì nồng độ paracetamol ban đầu và việc điềutrị bằng N - acetylcysteine (NAC) không có giá trị dự báo về việc tiếntriển thành suy gan tối cấp. Cũng như vậy, GOT và GPT không có giá trịtiên lượng. Những bệnh nhân không tử vong sẽ hồi phục chức năng gan hoàntoàn và không để lại sẹo hoá sau 30 ngày.
Gan là cơ quan chính bịnhiễm độc. Các cơ quan khác hiếm khi bị ảnh hưởng ngay sau khi quá liều.Suy đa tạng xuất hiện vài ngày sau khi bị ngộ độc và chỉ xuất hiện khibị nhiễm độc nặng với gan. Cơ chế của tổn thương các cơ quan khác ngoàigan vẫn chưa rõ.
Dạ dày ruột: buồn nôn, nôn.
Tuỵ: tăng amylase máu.
Hô hấp
Tổn thương phổi gây phù phổi cấp không do tim.
Tim mạch
Gây tổn thương cơ tim, ST chênh, tăng CKMB.
Tiết niệu hoại tử ống thận, đái máu, protein niệu.
Máu: tan máu ở người thiếu G6PD, giảm tiểu cầu.
Chuyển hoá toan chuyển hoá (nặng và rõ sau 3 - 4 ngày), hạ đường máu (suy gan). Thân nhiệt hạ thân nhiệt nhẹ.
Điện giải hạ phospho máu.

IV. Dự báo nhiễm độc với gan

Ngườita thấy diễn biến tự nhiên của các trường hợp ngộ độc paracetamol đượcđiều trị hỗ trợ đơn thuần có liên quan đến nồng độ paracetamol trong máutheo thời gian sau uống. Sau khi quá liều 4 – 8 giờ, 60% các bệnh nhâncó nồng độ paracetamol nằm trong vùng nguy cơ cao (mức trên đường kẻliên tục trong đồ thị) sẽ bị nhiễm độc gan mức độ nặng.
Đồ thị doRumack và các cộng sự đưa ra vẫn là chuẩn mực cho việc điều trị. Theo đó3 mức độ nguy cơ được đưa ra là: có thể (possible), rất có thể(probable) và nguy cơ cao (high). Đường kẻ thứ 3 tính từ trên xuống biểuhiện độ an toàn 25%, dành cho các trường hợp chênh lệch về kết quả xétnghiệm giữa các labo và không chác chắn về thơì điểm bệnh nhân uống. Giátrị nồng độ sớm nhất được đưa lên đồ thị là sau 4 giờ, nếu lấy máu xétnghiệm muộn hơn 20 giờ thì khả năng tìm thấy paracetamol sẽ rất khó, tuynhiên nếu nồng độ đo được là từ 10mg/ml trở lên (giá trị thấp nhất màmáy xét nghiệm của nhiều labo có thể xác định được) thì cũng được coi lànồng độ gây độc.
Các xét nghiệm cần làm khi bệnh nhân mới vào viện
Lấy máu đinh lượng nồng độ paracetamol (ghi rõ giờ thứ bao nhiêu saudùng paracetamol), xét nghiệm để xác định giá trị nền của GOT, GPT,bilirubin, prothrombine, urê, creatinin, xét nghiệm HCG sàng lọc khibệnh nhân nữ ở tuổi sinh đẻ, các xét nghiệm sàng lọc về độc chất khác,các xét nghiệm loại trừ viêm tuỵ cấp khi bệnh nhân nôn nhiều

V. Dùng thuốc giải độc

Cysteamine,methionine và NAC đều là các tiền chất hoặc chất thay thế glutathione.Cysteanine mặc dù hiệu quả nhưng có nhiều tác dụng có hại không thể chấpnhận được như buồn nôn, nôn, chóng mặt và đặc biệt và độc với tim vàhiện nay không được dùng nữa. Methionine, mặc dù an toàn nhưng khôngđược hiểu quả lắm. Trong khi đó NAC lại vừa an toàn và hiệu quả. Cùngvới việc là chất thay thế, NAC còn tăng cường quá trình tổng hợpglutathione và tăng lượng paracetamol chuyển hoá theo con đường sunphat.
Cimetidine phong toả hệ enzym cyt P - 450 cũng được cho là có tác dụnglàm giảm độc tính của quá liều paracetamol nhưng số liệu thực tế về việcdùng thuốc này vẫn chưa đầy đủ.
Các thuốc
Disulfiram (Poulsen et al, 1987; Jorgensen et al, 1988)
Chlorpromazine (Saville et al, 1988)
Picroliv (Visen et al, 1991)
Diltiazem (Satorres, 1995; Deakin et al, 1991)
Cystathionine (Kitamura et al, 1989)
Fructose (Mourelle et al, 1991)
Propylene glycol (Hughes et al, 1991)
Hypothermia (Block et al, 1992)
Deferoxamine (Sakaida et al, 1995; Ito et al, 1994)
Clofibrate (Manautou et al, 1994)
Prostaglandin E2 (Monto et al, 1994)

4 - Methylpyrazole (Brennan et al, 1994)
Misoprostol (Lim et al, 1994)
Taurine (Waters et al, 2001)

VI. Điều trị

Các biện pháp A, B, C
Theo nguyên tắc chung, trước khi áp dụng các biện pháp khác, bao gồm hỗtrợ các chức năng sống, đặc biệt về hô hấp, tuần hoàn và thần kinh khicác dấu hiệu sống không ổn đinh. Vì tình trạng bệnh nhân có thể nặng dođến muộn hoặc ngộ độc các chất khác đồng thời.
Loại bỏ chất độc
Rửa dạ dày: Tiến hành khi bệnh nhân đến bệnh viện sớm, trong vòng 4 giờđầu. Có thể tiến hành ở các bệnh nhân đến muộn khi bệnh nhân uống cácthuốc làm chậm quá trình lưu chuyển thuốc qua dạ dày, các chế phẩm thuốcdạng giải phóng chậm. Số lượng dịch rửa 3 - 5 lít, dung dịch nước phamuối ăn 5g/lít.
Than hoạt
Dùng một liều than hoạt khi bệnh nhânđến trong vòng 4 – 6 giờ đầu, mặc dù than hoạt hấp phụ thực sự NAC và cóthể làm giảm nồng độ chất này trong máu đến 29% nhưng chưa có nghĩa lâmsàng và không cần thiết phải tăng số lượng than hoạt lên và không cầnphải đợi than hoạt ra hết khỏi dạ dày mới cho NAC. Với phác đồ dùng NACnhư hiện nay, người ta thấy có các bằng chứng gợi ý rằng liều NAC vượtxa lượng NAC thực tế cần đến. Quan sát thực tế người ta thấy ở tất cảcác bệnh nhân được dùng NAC trong vòng 8 giờ đầu sau quá liều đều có kếtquả cuối cùng tốt như nhau, ngay cả sau khi quá liều paracetamol sốlượng lớn. Tuy nhiên điều này không có nghĩa muốn nói rằng chúng takhông cần tuân thủ chặt chẽ phác đồ hiện đang dùng. Trường hợp ngộ độcthuốc phối hợp và phải dùng than hoạt đa liều thì có thể cho xen kẽ thanhoạt và NAC cách nhau 1 - 2 giờ.
Người ta chưa xác định được liều lượng than hoạt tối ưu, nói chung liều là 1g/kg cân nặng.
NAC
Chỉ định dùng NAC: cho tất cả các bệnh nhân nghi ngờ hoặc được chẩn đoán ngộ độc hoặc quá liều có nguy cơ ngộ độc paracetamol
Bệnh nhân dùng paracetamol với liều từ 140mg/kg cân nặng trở lên, liềuđộc này có thể thấp hơn ở các bệnh nhân có suy gan từ trước (xơ gan,nghiện rượu, viêm gan mạn, ….), suy dinh dưỡng, đang dùng thuốc chốnglao hoặc các thuốc độc với gan.
Nồng độ paracetamol máu ở trên đườngkhuyến cáo điều trị (của đồ thị biểu diễn nồng độ paracetamol máu sauquá liều paracetamol).
Bệnh nhân quá liều paracetanol đến viện khi đã bị viêm gan.
Bệnh nhân dùng paracetamol quá liều nhưng không biết chắc chắn liều.Dùng paracetamol không rõ liều sau đó bị viêm gan và đã loại trừ cácnguyên nhân gây viêm gan khác.
Dùng NAC càng sớm càng tốt một khi đãcó chỉ định. Dùng càng muộn thì nguy cơ viêm gan càng cao, đặc biệt nếudùng sau quá liều 8 giờ trở lên. Tuy nhiên, ngay cả khi viêm gan đãxuất hiện thì NAC vẫn có tác dụng tốt trong việc ngăn cản (nếu cònparacetamol) và điều trị viêm gan. NAC còn được thấy có tác dụng tốttrong tất cả các trường hợp viêm gan nhiễm độc do các nguyên nhân khác.
Nói chung, khi bệnh nhân đến viện trong vòng 8 giờ đầu và đã dùng liềuparacetamol tới mức độ có thể gây ngộ độc như trên thì trong thời gianchờ đợi kết quả định lượng độc chất cần dùng NAC và khi sau khi biếtđược nồng độ này sẽ quyết định dùng tiếp hay không. Với phu nữ có thai,khi lượng paracetamol dùng có nguy cơ gây ngộ độc thì cần dùng ngay NACbất kể đến viện sau thời gian bao lâu (xin đề cập sau).
- Có nhiều quy trình dùng NAC
Quy trình dùng NAC đường uống 72 giờ: 18 liều NAC
Dùng 1 liều ban đầu là 140mg/kg cân nặng, sau đó là 17 liều, 70mg/kgcân nặng/1 liều, khoảng thời gian giữa các liều là 4 giờ, pha thuốc vớinước thành dung dịch nồng độ 5% hoặc loãng hơn, có thể cho thêm nước quảđể dễ uống. Với bệnh nhân đã bị viêm gan do chưa dùng hoặc dùng NACmuộn: dùng NAC với liều như phác đồ 18 liều và kéo dài liên tục70mg/kg/lần và 4 giờ/lần tới khi tình trạng viêm gan hồi phục trở về gầnbình thường hoặc bình thường.
Bệnh nhân thường có nôn, và cần chốngnôn tích cực: Metoclopramide (primperan 10mg) tiêm tĩnh mạch, nếu khôngđỡ có thể nhắc lại, tổng liều 1mg/kg cân nặng. Có thể cho thêmDiphenhydramine (Dimedron 10mg) để tránh tác dụng làm mất trương lực củametoclopramide, đặc biệt ở người trẻ. Các thuốc khác dùng khi kiểm soátđược nôn: Ondansetron, Droperidol (nếu không có thuốc này thì có thểdùng chlopromazin hoặc haloperidol). Nếu nôn vẫn tiếp tục thì đặt sondedạ dày và nhỏ giọt dung dịch NAC qua sonde dạ dày trong 30 phút. Nếu vẫnkhông đỡ nôn thì chuyển bệnh nhân đến cơ sở có NAC dạng truyền tĩnhmạch hoặc nếu không có thì truyền tĩnh mạch dung dịch NAC dạng uốngnhưng phải qua một màng lọc chuyên dụng (có các lỗ cực nhỏ nhỏ cỡ 25 mđể lọc các chất gây sốt và chất tạp). Tuy nhiên biện pháp này không đượckhuyến cáo áp dụng thường quy.
Sau khi bệnh nhân nôn và nghỉ một lát cần dùng lại NAC với tốc độ từ từ hơn và theo dõi.
Quy trình dùng NAC truyền tĩnh mạch 20 giờ
Liều ban đầu là 150mg/kg cân nặng, truyền trong 15 phút, tiếp theo là50mg/kg truyền trong 4 giờ, sau đó là 100mg/kg truyền trong 20 giờ (tổngliều là 300mg/kg).
Quy trình dùng NAC truyền tĩnh mạch 48 giờ, 13 liều
NAC dạng truyền tĩnh mạch (0,2g/ml), pha loãng tỷ lệ 1/5 với glucose 5%, truyền trong 1 giờ cho mỗi lần.
Liều ban đầu: 140mg/kg, tiếp theo 12 liều sau: 70mg/kg, các liều cáchnhau 4 giờ. * Các quy trình dùng NAC có hiệu quả ngang nhau.
- Tác dụng có hại do thuốc
NAC đường uống: buồn nôn, nôn với tỷ lệ cao, sốc phản vệ 2 – 3%. NACtĩnh mạch: 3 – 14 % tác dụng có hại: đỏ da vị trí truyền, mẩn ngữa, cothắt phế quản, sốt, phản vệ.
Methionine 2,5 gam uống/lần và 4 giờ/lần, dùng 4 lần (tổng liều 10 gam/12 giờ)
Theo dõi xét nghiệm
Theo dõi hàng ngày các xét nghiệm GOT, GPT, GGT, bilirubin, prothrombin, phân tích nước tiểu, urê, đường, creatinin, điện giải.
Các điều trị hỗ trợ khác.
Lọc máu: tăng tỷ lệ sống sót.
Ghép gan: kết quả hạn chế.

VII. Các trường hợp đặc biệt

1. Phụ nữ có thai

-Paracetamol là thuốc hạ sốt giảm đau được khuyên dùng ở phụ nữ có thai,người ta chưa thấy có tác dụng gây quái thai của thuốc này. Tuy nhiênkhi quá liều paracetamol có thể gây độc với thai vì thuốc này dễ dàngqua được nhau thai và ở thời điểm 14 tuần, bào thai đã có khả năngchuyển hoá paracetamol và tạo ra NAPQI. Việc chậm trễ điều trị có thểdẫn đến tử vong của bào thai. Trong khi đó người ta thấy trên động vật,NAC dễ dàng qua được nhau thai. Do đó, người ta khuyến cáo dùng NAC sớmkhi người mẹ dùng một lượng paracetamol có thể gây ngộ độc trong khi chờđợi kết quả xét nghiệm nồng độ paracetamol trong máu.

2. Người nghiện rượu

-Những người nghiện rượu khi có quá liều paracetamol có nguy cơ ngộ độccao hơn và một số nghiên cứu cũng thấy tỷ lệ tử vong cao hơn người bìnhthường. Một số tác giả khuyến cáo hạ thấp nồng độ paracetamol trong đồthị của Rumack ở giờ thứ 4 xuống đến mức 100mg/ml ở đối tượng bệnh nhânnày. Tính dễ bị ngộ độc paracetamol ở đây có lẽ do dự trữ glutathione bịgiam khi nghiện rượu và lượng NAPQI tạo ra nhiều hơn do hiện tượngentanol gây cảm ứng hệ enzym cyp2E1.

3. Quá liều paracetamol kéo dài

-Liều paracetamol dùng hàng ngày được khuyến cáo là 4 gam với người lớnvà 90mg/kg cân nặng với trẻ em. Khi dùng với liều cao hơn kéo dài có thểgây ngộ độc.
- Quá liều mạn tính paracetamol thường do sai lầm vềđiều trị trong các hoàn cảnh sau (1) Bệnh nhân tăng dần liều hàng ngàydo tin rằng thuốc an toàn (2) sử dụng thêm các biệt dược khác có cũngchứa paracetamol hoặc (3) bệnh nhân là trẻ em nhưng lại dùng các biệtdược chứa paracetamol của người lớn.
- Một số đối tượng có nguy cơ cao:
+ Những bệnh nhân nhin đói: do chuyển hoá paracetamol theo con đườngglucuronit hoá bị giảm và tăng chuyển hoá qua hệ cyp2E1, dẫn tới việctạo ra nhiều NAPQI hơn.
+ Uống rượu trong vòng 5 ngày trước đó hoặcnghiện rượu: do ethanol gây cảm ứng hệ enzym cyp2E1 và lượng glutathionebị cạn kiệt do dùng rượu liên tục. Hơn nữa, ngộ độc paracetamol ở ngườinghiện rượu có thể dễ bị bỏ qua do hiện tượng tăng transaminase đượcnghĩ là do nghiện rượu (một hiện tượng cũng thường gặp). Việc biết đượcgiá trị transaminase nền của một bệnh nhân nghiện rượu sẽ giúp chẩn đoánđược nguyên nhân gây viêm gan ở đối tượng này. ở bệnh nhân nghiện rượu,AST dưới 300 IU/L, ALT bình thường hoặc hơi tăng, giá trị AST thườngcao gấp hơn hai lần ALT. Trong khi đó việc dùng paracetamol quá liều kéodài ở một bệnh nhân nghiện rượu làm cho AST tăng trên 300 IU/L, mặc dùtỷ lệ giữa AST và ALT không thay đổi.
+ Với những bệnh nhân đến việncó một quá trình dùng paracetamol quá liều kéo dài có hoặc không cótiền sử nghiện rượu thì vẫn cần thiết phải thay đổi việc điều trị. Ngaykhi các bệnh nhân này đến bệnh viện thì cần được làm các xét nghiệm đểbiết được giá trị nền của nồng độ paracetamol máu, AST, ALT, bilirubinvà prothrombinvà dùng ngay NAC trong khi chờ đợi kết quả xét nghiệm.Chúng ta không thể sử dụng đồ thị về nồng độ paracetamol như trên đểquyết định việc điều trị. Thực tế chưa có nghiên cứu nào chứng minh hiệuquả của NAC trong hoàn cảnh quá liều mạn tính paracetamol. Tuy nhiên,dường như là hãy cẩn thận và tiếp tục dùng NAC nếu tìm thấy paracetamoltrong máu hoặc giá trị AST hoặc ALT tăng.

4. Việc điều trị muộn các trường hợp quá liều paracetamol

NACkhi được dùng sớm (trước 24 giờ sau uống nếu dùng NAC dạng uống, trước15 giờ nếu dùng NAC 20 giờ dạng truyền tĩnh mạch) thì sẽ hữu ích ở tấtcả các bệnh nhân có nồng độ paracetamol ở mức có thể gây ngộ độc. Hơnnữa dùng NAC muộn ở các bệnh nhân bị viêm gan tối cấp cũng hữu ích. Mặcdù việc dùng NAC muộn không làm thay đổi các dấu ấn sinh học về chứcnăng gan như thời gian prothrombin, một dấu ấn đã được chứng minh là chothấy cải thiện khả năng sống sót và giảm tỷ lệ phù não cũng như tỷ lệtụt huyết áp đòi hỏi phải dùng thuốc vận mạch. Trong một nghiên cứu tiếncứu được làm ngẫu nhiên, tỷ lệ sống sót đã cải thiện 20% ở những bệnhnhân chỉ được áp dùng các biện pháp điều trị tích cực với gan khi sosánh với tỷ lệ 48% ở những bệnh nhân được dùng NAC muộn. Các nhóm bệnhnhân ở nghiên cứu này đã rất tương xứng với nhau về tuổi, giới tính vàthời gian đến bệnh viện. ở đây việc dùng NAC đã được tiếp tục cho đếnkhi bệnh nhân quá khỏi tình trạng bệnh lý não hoặc bị tử vong. Không nhưmethionin, việc dùng NAC an toàn ở cả các bệnh nhân có bệnh lý não. Tácdụng có ích của NAC người ta vẫn chưa hiểu hết nhưng có thể một phần docải thiện ô xy hoá của tổ chức não.

5. Paracetamol dạng giải phóng chậm

-Tylenol - ER là một chế phẩm mới và độc nhất vô nhị của paracetamolđược đưa ra thị trường vào năm 1995. Viên thuốc này ở một phía có chứa325 mg paracetamol dạng giải phóng ngay lập tức và phía kia có chứa325mg ở trong bao để được giải phóng chậm. Với liều điều trị, các nghiêncứu trên thí nghiệm của nhà sản xuất đã cho thấy 88% thuốc được giảiphóng trong vòng 3 giờ và 95% được giải phóng trong 5 giờ. Các số liệutương tự khi tăng số lượng thuốc uống gấp 10 liều điều trị. Thế nhưngcác tác giả khác lại thấy rằng tỷ lệ hoà tan của thuốc giảm khi số lượngviên thuốc tăng lên. Do đó, bởi vì thuốc này làm thay đổi động học hấpthu trong cơ thể và các số liêu lại chưa đầy đủ nên khi đánh giá nồng độparacetamol dựa vào đồ thị trên cần phải thận trọng. Có một cách là xétnghiệm nồng độ paracetamol trong máu 3 lần, lần thứ nhất ít nhất 4 giờsau quá liều, các lần lấy máu sau cách lần thứ nhất và cách nhau 2 giờ.Hiển nhiên là dùng ngay NAC nếu nồng độ paracetamol của một trong ba lầnxét nghiệm vượt trên đường khuyến cáo điều trị. Cân nhắc dùng NAC nếunồng độ thứ hai cao hơn nồng độ thứ nhất hoặc có một nồng độ cao hơn 1/2giá trị giới hạn của nồng độ có thể gây ngộ độc ở trên đồ thị vào cùngthời điểm. Giá trị ẵ này có tính chất thận trọng, được bắt nguồn từ mộtnghiên cứu cắt ngang, mù đôi, ngẫu nhiên và tiến cứu ở những người tìnhnguyện uống 75mg/kg paracetamol. Nghiên cứu ngày thấy rằng nồng độ đỉnhcủa paracetamol sau uống một liều Tylenol - ER chỉ bằng 57% giá trị mànhà sản xuất đã đưa ra. Việc xử trí bất kỳ một trường hợp quá liềuTylenol - ER nên cần được thảo luận với một nhà độc chất học hoặc trungtâm chống độc.

Nguồn tham khảo: Hồi sức - Chống độc (Cộng đồng y học Việt Nam)