(tiếp)

Hội gan mật Việt Nam – VASLD 2014

1.3. Kết hợp điều trị P.IFN và thuốc uồng (Nucleis/tides : Nucs).

Đây là một ý tưởng hay, hai nhóm thuốc có cơ chế tác dụng khác nhau khi kết hợp có thể mang lại hiêu quả hiệp lực. Tuy nhiên, cho đến hiện nay mặc dù có rất nhiều cách kết hợp khác nhau như thay thế, tiếp nối,bổ sung thêm, dẫn nhập vv…chưa có được một cách kết hợp nào mang lại bằng chứng là có kết quả nổi bật và được đông đảo chấp nhận. Bởi vậy,các công thức kết hợp điều trị vẫn chỉ ở trong giai đoạn nghiên cứu mà thôi!  [37,38,39,40]. Các thầy thuốc lâm sàng còn phải chờ đợi các kết quả nghiên cứu thêm.

1.4. Thuốc Thymosin Alpha.

Thymosin Alpha là một Polypeptide gồm 28 axid amin được tổng hợp tại tuyến ức (Thymus) có tác dụng kích thích miễn dịch tế bào của cơ thể. Chỉ một số nước ở chấu Á chấp nhân cho điều trị bệnh nhân VGV B với Thymosin Alpha. Số lượng nghiên cứu được công bố còn rất ít so với nghiên cứu điều trị bằng IFN/P.IFN. Một nghiên cứu gộp từ 5 công trình nghiên cứu ngẫu nhiên đối chứng gồm 353 bệnh nhân với liều 1,6mg x 2lần/ tuần trong 24 tuần cho thấy chỉ sau khi ngưng điều trị 1 năm thì tỷ lệ có đáp ứng mới cao hơn nhóm chứng có ý nghĩa [41].

Kết luận chung về các thuốc điều biến miễn dịch.

-Ưu điểm là có giới hạn thời gian điều trị.

-So với nhóm chứng thì nhóm điều trị có đáp ứng cao hơn.

-Cho đến nay các nghiên cứu về thuốc điều biến miễn dịch tuyệt đại đa số là thuốc IFN/P.IFN

-Hiệu quả điều trị với P.IFN tốt hơn rõ rệt so với IFN chuẩn.

2. Nhóm thuốc Nucleos/tides (Nucs).

Các thuốc Nucs hiện đã được công nhận sử dụng trên lâm sàng phổ biến về đặc điểm cấu tạo được chia làm 3 dòng:

– Dòng  L- Nucleoside gồm có các thuốc: Lamivudine, Telbivudine, Clevudine nhưng tại Việt nam tên thị trường chỉ có Lamivudine.

– Dòng D-Cyclopentane có Entecavir.

– Dòng Acyclic Nucleotide Phosphonate: có Adefovir và Tenofovir.

Tuy là 3 dòng thuốc nhưng đều có tác dụng trên một mục tiêu đó là ức chế sao chép của HBV trên men Polymerase ở những đặc hiệu khác nhau. Dođó các thuốc này khi kết hợp không làm tăng khả năng ức chế HBV song có thể phối hợp/ thay thế để đề phòng kháng thuốc hay khi đã có đề kháng thuốc thuộc nhóm khác. Hai đặc điểm quan trọng trong chọn lựa thuốc đầu tay là hiệu lực (potent) và rào cản di truyền (genetic barrier) kháng thuốc.

Hiệu lực của thuốc được thể hiện trên lâm sàng bằng mức giảm HBV-DNA tính theo log10 sau 1 năm điều trị trên các bệnh nhân mới.

Rào cản di truyền được định nghỉa là số đột biến điểm đặc hiệu cần thiết để HBV trở nên đề kháng với thuốc.

2.1. Lamivudine. Lamivudine là thuốc thuộc dòng Nucleoside đầu tiên được chấp thuận trung điều trị VGV B mạn tính. Lamivudine có hiệu lựclàm giảm HBV-DNA khoảng gần 5log sau 1 năm điều trị và có rào cản di truyền kháng thuốc thấp là 1.

– Hiệu quả điều trị với VGV B có HBeAg+: Bệnh nhân được điều trị vớiLamivudine có làm giảm ALT, giảm HBV-DNA , cải thiện tổn thương mô họcvà có chuyển đổi huyết thanh HBeAg khoảng 20% sau 1 năm. Tỷ lệ này tăngdần với kéo dài thời gian điều trị sau 4 đến 5 năm [42,43]. Nhược điểmchính của Lamivudine là có tỷ lệ kháng thuốc cao khoảng 15% đến 20% mỗinăm, khoảng 5 năm sau điều trị tỷ lệ kháng thuốc tăng đến 70% [43,44] vàkhi có kháng thuốc thì hiệu quả điều trị đã thu được cũng giảm đi [45].Ngưng thuốc sau chuyển đổi huyết thanh HBeAg < 12 tháng tỷ lệ táiphát rất cao [46,47] nên thường được khuyến cáo chỉ ngưng thuốc sauchuyển đổi huyết thanh HBeAg ít nhất là 12 tháng (dù vậy tỷ lệ tái phátvẫn vào khoảng 50%.

– Hiệu quả điều trị với VGV B có HBeAg âm tính. Tác dụng trên ALT,HBV-DNA, mô học của gan cũng tượng tự như nhóm bệnh nhân có HBeAg+.Ngưng thuốc ở nhóm bệnh nhân này có tỷ lệ tái phát cao hơn nên phải điềutrị lâu dài nếu không có chống chỉ định. Nếu cần, điều kiện để xétngưng thuốc là khi đạt được HNB-DNA âm tính (với kỹ thuật PCR) kéo dàiliên tiếp ít nhất trong 3 lần xét nghiệm cách nhau mỗi 6 tháng – mặc dùvậy tỷ lệ tái phát cũng lên đế trên 50% [48,49,50]. Lamivudine là mộtthuốc có độ an toàn cao, có thể sử dụng cho bệnh nhân xơ gan mất bù vàcũng an toàn cho thai nhi (trong thực tế) nên khi cần có thể dùng cho cảphụ nữ mang thai.

2.2. Telbivudine. Cũng thuộc dòng L-Nucleoside như Lamivudine có hiệulực mạnh hơn (giảm khoảng 6log) và rào cản di truyền kháng thuốc cũngchỉ là 1; Telbivudine có kháng chéo với Lamivudine. Sau 2 năm sử dụng có17% bệnh nhân có kháng với thuốc Telbivudine. Tóm lại Telbivudine làmột thuốc có hiệu lực mạnh nhưng rào cản di truyền thấp. Thuốc này chưacó mặt tại Việt nam.

2.3. Entecavir. Entecavir thuộc dòng D-Cyclopentane là thuốc có hiệulực mạnh làm giảm HBV-DNA >6log sau 1 năm điều trị. Thuốc có rào cảndi truyền kháng thuốc cao là 3. Trên lâm sàng, sau 5 năm điều trị tỷ lệkháng thuốc chỉ là 1,2% [51]. Khi điều trị cũng làm giảm ALT, HBV-DNA,cải thiện tỗn thương mô gan và chuyển đổi huyết thanh HBeAg khoảng 20%sau một năm. Tuy nhiên, khi đã kháng với Lamivudine, Telbivudine  (vì cócác đột biến kháng trùng với nhau) thì tỷ lệ kháng Entecavir lên đến50% sau 5 năm điều trị [52,53,54,55]. Vì vậy, chuyển sang Entecavirkhông phải là một biện pháp tốt khi đã có kháng với Lamivudine hayTelbivudine.

2.4. Adefovir. Adefovir thuộc dòng Nucleotide là thuốc thứ 2 sauLamivudine được phép sử dụng trong điều tri VGV B mạn. Adefovir có hiệulực thấp nhất trong các thuốc hiện có, giảm HBV-DNA sau 1 năm điều trịchỉ khoảng gần được 4 log, rào cản di truyền kháng thuốc cũng chỉ là 1.Trong 2 năm đầu sử dụng tỷ lệ kháng thuốc chỉ khoảng 3% nhưng sau đó tỷlệ kháng tang nhanh và đạt đến 29% sau 5 năm [56]. Không có kháng chéovới Lamivudine,Telbivudine nên có thể điều trị bổ sung cho 2 thuốc nàykhi có kháng thuốc.

2.5. Tenofovir. Thuộc nhóm Nucleotide có hiệu lực ức chế HBV cao, sau1 năm điều trị HBV-DNA giảm >6log. Cho đến nay, các kết quả điều trịsau 5 năm chưa xác định được kháng thuốc đặc hiệu kiểu gen [57,58].

Nhóm bệnh nhân đặc biệt.

1.Thai phụ.

Phụ nữ trong lớp tuổi sinh đẻ nếu có chỉ định điều trị VGV B cần phảitrao đổi kỹ về các thuận lợi và trở ngại khi dùng các thuốc đặc trịHBV.

Nhóm thuốc Interferon có thuận lợi là có thời gian điều trị giới hạn,tuy nhiên chỉ khoảng 1/3 đạt được kết quả bền vững tương đối. Khi mangthai hay có ý định mang thai có chống chỉ định dùng Interferon.

Nhóm thuốc Nucs hầu hết phải dùng lâu dài và khó xác định thời giankết thúc nên không thể chờ đến khi ngưng thuốc mới mang thai. Thuốc uốngcó tính an toàn rất cao đối với người sử dụng. Ảnh hưởng của thuốc vớithai nhi thì thuốc Telbivudine và Tenofovir thuộc lớp B [59,60,61] còncác thuốc Lamivudine, Adefovir, Entecavir thuộc lớp C. Tuy nhiên đã cónhững kết quả lâm sàng cho thấy Lamivudine an toàn với thai nhi và làmgiảm tỷ lệ lây truyền từ thai phụ có lượng HBV-DNA cao sang trẻ sơ sinh[59].

2. Bệnh nhân có đồng nhiễm với các virus khác như HCV,HIV,HDV.

Do đường lây nhiễm giữa các virus này là giống nhau cho nên nguy cơđồng nhiễm là cao. Do đó, một khi đã chẩn đoán nhiễm HBV cần tầm soátđồng nhiễm với các virus khác để có quyết định điều trị thích hợp. ỞViệt nam thường không quan tâm sự đồng nhiễm giữa HBV và HDV. Gần đây,nghiên cứu của L Dunfort  và cs HDV có đồng nhiễm vói HBV ở Việt nam lênđến >10 % nên cần xem lại vấn đề này trong tương lai [62].

3. Bệnh nhân đã ở giai đoạn xơ gan mất bù. Xơ gan mất bù là giai đoạncuối của biến chứng xơ gan do HBV. Trong trường hợp này chống chỉ địnhdùng Interferon vì có thể dân đến bùng phát suy gan dẫn đến tử vong.Ngựơc lại, chúng ta có thể sử dụng trong các thuốc Nucs để ngăn ngừa suygan trong lúc chờ đợi gan phục hồi hay ghép gan. Chỉ định điều trị ởđây là với mọi trường hợp nếu phát hiện có HBV-DNA dương tính với kỹthuật có độ nhạy cao bất kể mức ALT. Do thời gian điều trị phải lâu dàinên ưu tiên dùng các thuốc có hàng rào di truyền kháng thuốc cao[58,59,63].

4. Bệnh nhân tuổi thiếu nhi. Trên diễn tiến tự nhiên, HBV rất ít khihoạt động gây thương tổn gan ở trẻ em. Bởi vậy, cần chẩn đoán phân biệtkỹ lưỡng với các nguyên nhân có thể gây tổn thương gan khác và theo dõichặt chẽ trước khi chỉ định điều tri với thuốc đặc hiệu HBV. Theo hướngdẫn sử dụng thuốc đặc hiệu, hiện nay có thể dùng Interferon cho trẻ từsau 12 tháng tuổi [64], Lamivudine cho trẻ sau 3 tuổi, Adefovir cho trẻsau 12 tuổi và Entecavir cho trẻ sau 16 tuổi. Chưa có hướng dẫn sử dụngPeg Interferon và Tenofovir cho trẻ em song ý kiến chuyên gia cho rằngcó thể sử dụng một cách thích hợp.

5. Bệnh nhân kháng thuốc. HBV không có đột biến kháng thuốc đặc hiệuvới Interferon nên có thể sử dụng IFN/P.IFN nếu có chỉ định khi có khángthuốc với bất kỳ thuốc Nucs nào. Kháng thuốc Nucs là một cản trở chínhcho các thuốc uống đăc trị. Nguyên tắc đầu tiên là tránh để xẩy ra khángthuốc hơn là tìm cách đối phó khi kháng thuốc đã xẩy ra. Để đạt đượcmục đích này trước tiên tránh lạm dụng chỉ định sử dụng thuốc uống đặctrị (đặc biệt là điều trị trong pha dung nạp miễn dịch!) và khi đã cóchỉ định đúng cần lựa chọn thuốc có hiệu lực cao và có rào cản di truyềnkháng thuốc cao như Entecavir, Tenofovir nếu được và chỉ dẫn cặn kẽbệnh nhân tuân thủ dùng thuốc. Nếu dự kiến sẽ phải điều trị lâu dài,tránh dùng đơn trị với các thuốc có rào cản di truyền kháng thuốc thấpnhư Lamivudin, Telbivudine, Adefovir nhất là ở những bệnh nhân có tảilượng HBV cao (>2x106iu/ml hay >107cps/ml). Một khikháng thuốc đã xẩy ra, người ta có thể hoặc bổ sung thêm một thuốc mớikhông có kháng chéo với thuốc đã/đang dùng hoặc thay thế bằng một thuốcmới có hiệu lực cao và có rào cản di truyền kháng thuốc cao mà không cókháng chéo.

6. Nhóm bệnh nhân nhiễm HBV mà vì một lý do nào đó phải dùng thuốcgiảm miễn dịch hay điều trị hóa chất. Như  đã trình bày ở trên, một khiđã bị nhiễm HBV thì virus này sẽ tồn tại gần như vĩnh viễn trong cơ thể ởcác thể lâm sàng khác nhau. Các thể lâm sàng này tồn tại nhờ vào sự cânbằng động giữa HBV (tác nhân gây bệnh) và hệ thống miễn dịch của cá thểđó (yếu tố bảo  vệ cá thể). Vì vậy, sự cân bằng này có thể bị thay đổido các yếu tố ngoài tác động vào và nguy cơ tăng hoạt hay tái hoạt củaHBV là luôn luôn hiện hữu ở mức độ khác nhau. Nguy cả trong pha  mangHBV không hoạt động (inactive carrier) hay thậm chí cả ở thể ẩn (occulthepatitis B) HBV cũng có thể trở thành thể hoạt động. Bởi vậy, tất cảbệnh nhân nhiễm HBV khi dùng thuốc giảm miễn dịch hay điều trị hóa chấtcần theo dõi đánh giá tình trạng hoạt động của HBV để có chỉ định điềutrị thích hợp và kịp thời. Một yếu tố nguy cơ của bùng phát hoạt độngHBV là tải lượng HBV ban đầu >104 cps/ml [65,66]. Điều trị dự phòngtrước với thuốc đặc tri HBV có tác dụng ngăn ngừa bùng phát và hạn chếhữu hiệu các biến chứng cho bệnh nhân dùng thuốc giảm miễn dịch hay hóatrị ung thư [65,67]. Do thời gian điều trị dự phòng này thường không kéodài nên có thể sử dụng Lamivudine [68] nhưng nếu có điều kiện thì dùngcác thuốc có hiệu lực mạnh và có rào cản di truyền kháng thuốc cao vẫnan tâm hơn [67].

7. Bệnh nhân được chỉ định ghép gan do biến chứng của VGV B.

HBV là nguyên nhân chính dẫn đến chỉ định ghép gan của khu vực châu Á(xơ gan mất bù, suy gan cấp, HCC ). HBV có thể tồn tại với số lượngthấp cả trong các tổ chức tế bào ngoài gan cùng với việc phải dùng thuốcgiảm miễn dịch sau ghép nên điều trị dự phòng HBV sau ghép gan là bắtbuộc phải thực hiện.

Trước đây thường dùng kháng thể chống HBsAg (HBIg) với liều 10.000iu/tháng vừa tốn kém  mà hiệu quả lại hạn chế ngòai ra còn có nguy cơ tạora chủng HBV đột biến thoát (escape mutant) không bị kiểm soát bởi khángthể. Ngày nay xu hướng chuyển sang sử dụng HBIg liều thấp(1000iu/tháng) kèm với các thuốc Nucs hoặc chỉ sử dụng hoàn toàn thuốcNucs có hiệu lực mạnh và ít kháng đã làm tăng tỷ lệ sống và HBV-DNA âmtính sau ghép gan [69,70,71]

8. Bệnh nhân HCC liên quan với HBV. Nhiễm HBV mạn là nguyên nhânchính của HCC ở châu Á thái bình dương  [72]. Ở Việt nam, tỷ lế HCC cóHBsAg dương tính chiếm từ 70% đến 90% [73,74] và nếu tính anti HBc thìtỷ dương tính trong HCC lên đến 93% – 100%. Nhờ các chương trình tầmsoát HCC, một số nước đã phát hiện HCC sơm hơn và tỷ lệ điều trị triệtcăn cao. Kết quả là thời gian sống sót của bệnh nhân được kéo dài đủ đểphát sinh các HCC mới. Nhóm bệnh nhân có HCC tái phát muộn (sau > 2năm điều trị triệt căn) một nguyên nhân quan trọng là tải lượng HBV>104cps/ml (185). Một số nghiên cứu gộp và nghiên cứu mới đây chothấy điều trị giảm tải lương HBV-DNA (với cả IFN và Nucs) làm giảm phátsinh HCC mới và tái phát HCC sau điểu trị triệt căn HCC [75,76,77].

 

Khuyến nghị 1:

Đánh giá toàn diện và tham vấn đầy đủ cho bệnh nhân là điều rất quan trọng trước khi bắt đầu đặc tri.(II A).

Đánh giá bao gồm các xét nghiệm sinh hóa, huyết học, tình trạngnhân lên của HBV (HBeAg, lượng HBV DNA), tình trang xơ hoá tại gan, đồngnhiễm HCV, HIV, HDV. Sử dụng bia rượu và tiền sử gia đình trực hệ vềHCC, xơ gan. Tham vấn về phòng tránh lây lan, tuân thủ điều trị kể cảvấn đề tâm lý xã hội.

Khuyến nghị 2:

•              Nhiễm Virut Viêm gan B mạn: HBsAg dương tính hơn 6tháng và ALT bình thường. Tình trạng này chưa phải đặc trị. Theo dõi ALTvà siêu âm bụng mỗi 3 -6 tháng.(I A).

•              Viêm gan virut B mạn: HBsAg dương tính hơn 6 tháng vàALT > 2 lần giới hạn cao của trị số tham chiếu tại phòng xét nghiệm(ULN). Không dùng thuốc hạ men gan khi đang cần theo dõi ALT. Theo dõimen gan mỗi tháng trong 3 tháng, nếu ALT vẫn cao cần cân nhắc chỉ địnhđặc trị.(I A)

Khi chưa có các số liệu tham chiếu mới về men gan nên căn cứ vàosố liệu tham chiếu từ chính phòng thí nghiệm đã dung. Thuốc hạ men gankhông giải quyết được một cách cơ bản bệnh lý do viêm gan B và làm mấtdấu hiệu để làm căn cứ chỉ định đặc trị.

Khuyến nghị 3:

•           Trường hợp HBVDNA cao nhưng ALT thường xuỵên từ 1-2 ULN,đặc biệt ở những bệnh nhân > 40 tuổi cần được xác định mức độ xơ hóabằng sinh thiết hay các biện pháp không xâm hại (fibroscan, ARFI,APRI,Forn, FIB4 v.v…) (II A).

Những bệnh nhân > 40 tuổi có 1 tỷ lệ đáng kể (khoảng 25%) tuycó tổn thương viêm hoại tử gan rõ ràng nhưng men ALT lại ở trong giớihạn bình thường.

Các biện pháp không xâm hại đánh giá mức xơ hóa gan ngày càng đượcsử dụng nhiều và tỏ ra đáng tin cậy làm cho chỉ định sinh thiết ganđược giới hạn lại nhưng không thay thế hoàn toàn được sinh thiết.

Khuyến nghị 4: Chỉ định điều trị

•              Viêm gan B mạn, nếu ALT > 2ULN trong 2-3 lần xét nghiệm cách nhau ≥1 tháng và

•              HBVDNA ≥ 20.000IU/ml đối với trường hợp HBeAg(+)

•              HBVDNA ≥ 2.000IU/ml đối với trường hợp HBeAg(-)

Hoặc xác nhận có xơ hóa gan nặng, xơ gan phải được chỉ định đặc trịbất kể ALT ở mức nào (I A). Nếu có dấu hiệu hay đe dọa gan mất bù phảiđược đặc trị ngay vối thuốc NUCs có hiệu lực cao và rào cản di truyềnlớn (I A).

Khuyến nghị 5:

•              Thuốc chọn lựa đầu tiên: Tenofovir 300mg/ngày hayEntecavir 0,5mg/ngày hay PegInterferon Peg-IFNα-2a 180mcg/tuần hayPeg-IFNα-2b 1.5mcg/kg /tuần (IA).

•              Lamivudine, adefovir hay Interferon chuẩn vẫn còn có thể sử dụng trong một số hoàn cảnh nhất định (IB).

•           Chưa có khuyến cáo cho điều trị phối hợp với Nucleoside/ Nucleotide chỉ dùng trong nghiên cứu (I B).

TDF, ETV là các thuốc uống có hiệu lực mạnh đồng thời có rào cản ditruyền cao nên được lựa chọn ưu tiên vì hầu hết bệnh nhân phải dùngthuốc uống rất lâu dài. Một số nghiên cứu phối hợp thuốc trong điều trịviên gan B nhưng bằng chứng chưa đủ mạnh để đưa vào bản đồng thuận.

Khuyến nghị 6:

Trong quá trình điều trị cần theo dõi ALT, HBeAg, HBV-DNA mỗi 3 tháng(IA). Theo dõi chức năng thận nếu sử dụng TDF (IA). Nếu dùng IFN hayPegIFN cần theo dõi công thức máu và các tác dụng ngoại ý khác (IA).

Khuyến nghị 7:

Sau khi dứt điều trị, cần theo dõi ALT và HBVDNA mỗi 1 tháng trong 3tháng đầu để xem có tái phát sớm hay không và sau đó theo dõi môi 3-6tháng (II A).

Khuyến nghị 8: Thới gian điều trị

•              Điều trị bằng IFN cổ điển

Viêm gan B mạn HBeAg dương: thời gian điều trị 6 tháng (I-A)

Viêm gan B mạn HBeAg âm: tối thiểu 12 tháng (I-A)

•              Đối với PEG-IFN:

Thời gian khuyến cáo 12 tháng (I-A)

Với cả Peg-IFNα-2a (40kD) và Peg-IFNα-2b (12kD)

Khuyến nghị 9: Về điều trị thuốc nhóm tương tự nucleos(t)ides,  thời gian điều trị NUCs và tiêu chuẩn ngừng thuốc

•              Bệnh nhân Viêm gan B mạn HBeAg dương:

Ngừng thuốc khi có chuyển đổi HBeAg kèm với HBVDNA âm, duy trì được ít nhất 12 tháng  (II-A)

•              Bệnh nhân Viêm gan B mạn HBeAg âm:

Nếu HBsAg vẫn còn dương:

•              Không xác định được thời điểm ngừng điều trị.

•              Tuy nhiên có thể xét để cho ngừng thuốc nếu đồng thời có :

Đã được dùng thuốc tối thiểu 2 năm

Và đạt HBVDNA âm tính trong 3 lần liên tiếp cách nhau mỗi 6 tháng (II-A)

•              Theo dõi sát tái phát sau ngừng thuốc, nhất là bệnh nhân xơ hóa gan nặng.

Mỗi tháng trong 3 tháng đầu

Mỗi 3 tháng trong năm đầu

Mỗi 6 tháng hay khi có thay đổi sức khỏe.

•              Khi bệnh nhân tuân thủ tốt nhưng không đạt đáp ứng tiên phát sau 3 tháng hay có đáp ứng không đầy đủ sau 6 tháng:

Chuyển sang thuốc hoạt lực mạnh hơn hay

Thêm thuốc không có tính chất kháng chéo (bảng) (I A).

Với bệnh nhân có HBeAg âm tính các khuyến cáo của AASLD, EASL đềunêu dung thuốc đến khi sạch HBsAg. Ngừng thuốc ở bệnh nhân viêm gan B cóHBeAg âm theo đúng khuyến cáo của APASL có tỷ lệ tai phát khoảng 50% vìvậy vẫn phải theo dõi sát sau đó. Bệnh nhân đã có xơ gan không nênngưng.

Khuyến nghị 10: Điều trị cho phụ nữ tuổi hoạt động sinh dục

Đối với Phụ nữ tuổi còn mang thai (Child-bearing age):

•              Khi khởi sự điều trị cho phụ nữ chưa mang thai:

Cân nhắc các yếu tố: chỉ định, tính chất thuốc, thời gian điều trị khi khởi sự điều trị

Không mang thai có  thời hạn để điều trị với Peg-IFN hay

Chọn NUCs có ảnh hưởng thấp nhất cho thai.

Thuốc độc tính thai nhóm B theo FDA (không gây độc cho sinh vật thí nghiệm nhưng chưa biết trên người): TDF, LdT.

Thuốc độc tính thai Nhóm C (gây quái thai cho sinh vật nhưng chưa rõ tác dụng trên người): LAM, ADV, ETV

•           Trường hợp đang mang thai, chưa điều trị:

Cần dùng LAM, hay TDF vào tam cá nguyệt cuối nếu HBVDNA >2×106 IU/ml để phòng lây mẹ con.

10.1: Điều trị cho phụ nữ trong tuổi sinh đẻ.

Tình trạng chưa mang thai:

•         IFN được khuyến khích chọn đầu tiên cho phụ nữ chưa có thai (I B).

•          Khuyến cáo bệnh nhân không được mang thai khi đang dùng IFN (I-A).

Tình trạng đang mang thai:

•           Dùng thuốc nhóm tương tự nucleos(t)ide có độc tính thai nhóm B (II-A).

10.2: Đề phòng lây dọc từ mẹ sang con cho phụ nữ mang thai:

Nếu HBVDNA cao (>2x106IU/ml) Dùng TDF vào tam cá nguyệt cuối (II-A)

Khuyến nghị 11: Điều trị cho bệnh nhân viêm gan B mạn đồng nhiễm HIV

Tất cả bệnh nhân nên được cân nhắc điều trị đặc hiệu viêm gan B mạn nếu có 1 trong các tình huống sau:

•              HBVDNA >2000IU/ml (>10.000 cps/ml)

•              Có viêm hoại tử đáng kể ở gan

•           Có xơ hóa gan (Fibrosis)

Phác đồ chọn lựa điều trị:

•              Nếu CD4+>500: chưa có chỉ định ART: ADV hay Peg-IFN (II-A). (Tránh TDF, LAM)

•              Nếu CD4+< 500: có chỉ định ART: Nên chọn công thức ART có TDF (TDF+FTC/LAM)

Khuyến nghị 12: Điều trị cho bệnh nhân viêm gan B mạn đồng nhiễm HCV hay HDV

•              Cần xác định tác nhân nào nổi trội hơn để điều trị (I-A)

Khuyến nghị 13: Điều trị cho bệnh nhân viêm gan B mạn có bệnh gan mất bù

•              Chống chỉ định IFN (gây kích phát viêm gan, mất bù gan)(I A)

•              Nucs có hoạt lực mạnh và ức chế nhanh HBV phải được dùng ngay (ETV, TDF) (II A).

•              Theo dõi bắt buộc chức năng thận, toan lactic máu, nhất là bệnh nhân có điểm MELD >20 (III-A)

Khuyến nghị 14: Vấn đề kháng thuốc

Trong trường hợp kháng thuôc NUCs, nếu

•              Kháng LAM: chuyển qua TDF (IA) hay có thể phối hợp thêm ADV (IA).

•              Kháng ADV: chuyển qua TDF (IIA) hoặc ETV (IA) hay phối hợp thêm LAM hoặc ETV (IA).

•              Kháng ETV: chuyển qua TDF (IIA) hay phối hợp thêm TDF(IA) (trường hợp xơ gan nặng, cần phối hợp ETV+TDF trong 3 tháng trướckhi chuyển qua TDF).

•              Kháng LAM+ADV: cần xét nghiệm giải trình tự để xác định kháng thuốc, dùng phối hợp ETV+TDF (IIA)

•              Đáp ứng một phần với TDF: phối hợp thêm ETV hay chuyển qua ETV (IIIB).

•              Có thể chuyển qua dùng IFN hoặc PEG-IFN trong trường hợp kháng LAM (IA) hay các NUCs khác (IIIA).

Khuyến nghị 15: Sử dụng thuốc ức chế miễn dịch trên bệnh nhân viêm gan B

15.1: Trước khi dùng thuốc ức chế miễn dịch hay hóa trị liệu,cần kiểm tra HBsAg (IA). Nếu HBsAg(+), sử dụng ETV hay TDF (IIIA) trước 1tháng để phòng viêm gan bùng phát. Duy trì điều trị 6 tháng sau khi dứthóa trị hay ức chế MD.

15.2: Trước khi dùng anti-CD20 rituximab hay anti-TNFα, nếuHBsAg(-) cần kiểm tra HBcAb. Nếu HBcAb(+), theo dõi HBVDNA để điều trị(IIIA).

Khuyến nghị 16: Viêm gan B và ghép gan

16.1: Tất cả bệnh nhân chờ ghép cơ quan đều phải dùng NUCs nếuHBVDNA(+) (IIA). Nếu ghép gan: LAM+HBIg (IIA) hay LAM+ADV hay ETV (IIA)

16.2: 12 tháng sau ghép: HBIg hay ADV (IIA), nếu nguy cơ thấp, có thể dùng LAM (IB)

16.3: Nếu nhận gan từ người cho gan có HBcAb(+): LAM, ETV, TDF hay HBIg và cần được điều trị lâu dài (IIIA).

Việc dùng các thuốc NUCs đã giúp giảm đến 90% liều HBIg sử dụngsau ghép gan liên quan với HBV vừa đỡ tốn kém mà còn giúp cho sống cònlâu dài sau ghép tăng lên.

Ý kiến các chuyên gia cho rằng việc thay thế LAM bằng các thuốcETV, TDF sẽ tốt hơn nhưng các số liệu còn ít do thuốc mới lưu hành saunày so với LAM.

Khuyến nghị 17: Viêm gan B và ung thư gan

Đối với bệnh nhân ung thư gan: khi có lượng HBV DNA >2000iu/mlphải được điều trị với ETV hay TDF lâu dài (IA)  trước và/ hay sau khiđiều trị HCC (II B). Điều trị dự phòng HBV nên được tiến hành trên bệnhnhân điều trị TACE (II A). Tất cả bệnh nhân HCC có HBsAg dương tính cầnđược theo dõi HBV DNA để có xử trí thích hợp (II B).

Những nghiên cứu gần đây cho thấy HBV có thể tái hoạt, bùng pháttrên bệnh nhân HCC liên quan với HBV. Điều trị thích hợp HBV làm giảm tỷlệ suy gan sau can thiệp và làm giảm tỷ lệ tái phát muộn HCC sau canthiệp điều trị.