1. Giới thiệu

Ung thư đường mật (cholangiocarcinoma) là bệnh lý ác tính của hệ thống đường mật, có thể phát sinh từ đường mật trong gan hay đường mật ngoài gan, bao gồm cả vùng bóng Vater. Theo vị trí giải phẫu, ung thư đường mật được chia ra làm 3 nhóm là ung thư đường mật vùng trong gan (intrahepatic cholangiocarcinoma), ung thư đường mật vùng rốn gan và ung thư đường mật vùng ngoài gan (distal extrahepatic cholangiocarcinoma).Trong đó ung thư đường mật vùng rốn gan (perihilar cholangiocarcinoma) là loại hay gặp nhất và ung thư đường mật vùng trong gan là ít gặp nhất. Tuy cùng là ung thư đường mật nhưng mỗi nhóm này lại có sự khác biệt về tiên lượng cũng như phương pháp điều trị [1,2,3].

 

Hình ảnh minh họa giải phẫu đường mật bình thường

 

Ung thư đường mật vùng rốn gan còn có tên gọi khác là u Klatskin do được Klatskin mô tả lần đầu tiên vào năm 1965 [5]. Đây là khối u hình thành ở ngã ba đường mật, vị trí hợp lưu của ống gan phải và ống gan trái để thành ống gan chung. Ung thư đường mật ngoài gan là những khối u nằm trong khoảng từ bờ trên của tụy đến vị trí hợp lưu của bóng mật-tụy (bóng Vater) [6]. Khoảng trên 95% các khối u đường mật là lọai ung thư biểu mô tuyến ống (ductal adenocarcinomas), với đặc điểm là tiến triển nhanh, phát hiện muộn ở giai đoạn không thể phẫu thuật.

Hình minh họa ung thư đường mật vùng trong gan (thể khối và thể thâm nhiễm)
Hình minh họa ung thư đường mật vùng rốn gan (u Klatskin) và u ngoài gan

 

2. Sinh lý bệnh

Cholangiocarcinoma có nguồn gốc phát triển từ các tế bào biểu mô đường mật, trong đó trên 95% là ung thư biểu mô tuyến và là loại tế bào vảy (squamous cell tumors). Nguyên nhân của ung thư đường mật hiện nay vẫn còn chưa rõ ràng, nhưng đã xác định được các yếu tố nguy cơ cao như viêm xơ hóa đường mật nguyên phát ( primary sclerosing cholangitis), nhiễm trùng và ký sinh trùng đường mật mạn tính (ví dụ sán lá gan). Ở các nước đang phát triển thì yếu ố nguy cơ hàng đầu là sỏi đường mật và nhiễm trùng đường mật mạn tính. Khác với ung thư biểu mô tế bào gan (HCC), chưa có bằng chứng rõ rệt về viêm gan virus và xơ gan đối với ung thư biểu mô đường mật.Giai đoạn đầu, ung thư đường mật tiến triển chậm, trải qua các giai đoạn tăng sản, loạn sản, thâm nhiễm tế bào màng đáy rồi sau đó mới xâm nhập vào mô đệm xung quanh như gan, tĩnh mạch cửa, bạch mạch, hạch vùng. 

  • Nhiễm trùng đường mật mạn tính [7,8,9]

     

    • Ở Đông Nam Á – bao gồm cả Việt Nam – nhiễm trùng đường mật khá phổ biến, ví dụ như sán lá gan với hai chủng thường gặp nhất trong ung thư đường mật là Clonorchis sinensis và Opisthorchis viverrini.
    • Một số loại ký sinh trùng khac như giun (ascaris lumbricoides) cũng được biết là có liên quan đến ung thư đường mật.
  • Viêm xơ hóa đường mật nguyên phát

     

    • Có sự kết hợp chặt chẽ giữa ung thư đường mật và viêm xơ hóa đường mật nguyên phát.Nguy cơ mắc ung thư đường mật trong đời (lifetime risk) của bệnh nhân viêm xơ hóa đường mật nguyên phát khoảng 10-20% [10]
    • Nguy cơ này tăng lên ở những trường hợp có phối hợp với viêm loét đại trực tràng (colitis) hoặc bệnh Crohn (Crohn disease).
  • Tiếp xúc với hóa chất

     

    • Phơi nhiễm với hóa chất (chemical exposures) đã được chứng minh làm tăng nguy cơ hình thành ung thư đường mật, thường gặp ở những người làm việc trong ngành công nghiệp hóa chất hoặc tiếp xúc với hóa chất kéo dài.
    • Một ố hóa chất được biết như asenic, dioxine (chất độc da cam).
  • Bệnh bẩm sinh đường mật (congenital diseases of the biliary tree): bao gồm nang ống mật chủ (choledochal cysts), nang đường mật trong gan (bện Caroli), rối loạn chuyển hóa thiếu hụt alpha 1 -antitrypsin.

    Khối u đường mật trong gan Khối u đường mật ngoài gan

3. Dịch tễ học

3.1. Tỉ lệ mắc

Tại Hoa kỳ, mmỗi năm có khoảng 2.500 trường hợp ung thư biểu mô đường mật mới phát hiện, so sánh với 5.000 trường hợp ung thư túi mật và 15.000 trường hợp ung thư biểu mô tế bào gan (HCC). Tỷ lệ mắc trung bình là 1 ca/100.000 người/năm. Theo nghiên cứu của Singal và cộng sự, ung thư đường mật trong gan đã tăng liên tục theo thời gian ở hầu hết phụ nữ trên 60 tuổi [7] Tại các nước Châu Âu, tỷ lệ mắc khoảng 2-6 ca/100,000 người/năm. Tỷ lệ cao nhất ở Nhật Bản là  5.5 ca/100,000 người/năm và ở Israel là 7.3 ca/100,000người/năm.

Tại Việt Nam, đến nay chưa có các nghiên cứu khảo sát trên tầm cỡ quốc gia mà mới chỉ có những số liệu báo cáo đơn lẻ có tính chất khu vực. Theo báo cáo của Trần Đình Thơ tại hội nghị gan – mật toàn quốc năm 2006 thì tỷ lệ ung thư đường mật là 5.79% trong tổng ố 6.177 bệnh nhân có triệu chứng ngoại khoa đến khám và điều trị tại bệnh viện Việt Đức trong giai đoạn 2001-2005. Trong đó, ung thư đường mật ngoài gan bao gồm cả u Klatskin chiếm 56,49%, ung thư đường mật trong gan 13,84%.

3.2. Giới tính

Trong độ tuổi từ 60 trở lên, tỷ lệ nam:nữ của ung thư biểu mô đường mật là 1:2.5 tức là nữ mắc nhiều hơn nam 2.5 lần. Ở độ tuổi < 40 thì tỷ lệ này là 1:15. Theo Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ, số ca mới mắc ung thư gan và ung thư đường mật trong gan năm 2007 tại Mỹ là 13.650 trường hợp ở nam và 5.510 trường hợp ở nữ, tương ứng với số ca tử vong là 11,280 và 5,500. Số ca mới mắc của ung thư túi mật và ung thư đường mật ngoài gan là 4.380 trường hợp ở nam và 4.870 ở nữ, tương ứng với số ca tử vong là 1.260 và 1.990.[8]

3.3. Tuổi

Tỷ lệ mắc ung thư đường mật cao nhất ở nhóm tuổi 60-70 tuổi

4. Triệu chứng

Triệu chứng cơ năng

  • Vàng da (jaundice): là triệu chứng thường gặp nhất, thường bộc lộ rõ nhất khi tiếp xúc với ánh nắng. Vàng da là hậu quả của tình trạng tắc nghẽn đường mật gây ra bởi khối u. Muối mật (bilirubin) trào ngược từ trong đường mật vào các xoang gan, đi vào máu và lắng đọng ở da. Vàng da thường kém theo phân bạc mầu và nước tiểu sậm mầu (như nước vối).
  • Vàng mắt: biểu hiện ở củng mạc mắt có mầu vàng sậm. Dấu hiệu này có thể xuất hiện trước hoặc đồng thời với vàng da.
  • Ngứa (pruritus): thường kèm với vàng da nhưng nhiều trường hợp lại xuất hiện trước khi có vàng da. Mức độ ngứa thường tăng lên về đêm và hầu như không đáp ứng với các thuốc điều trị da liễu. Ngứa là do acid mật lắng đọng ở da, kích thích các thụ thể thần kinh cảm giác.
  • Gầy sút cân: khoảng 30-50% các trường hợp gầy sút cân tại thời điểm chẩn đoán. Đây là hậu quả của quá trình rối loạn tiêu hóa (chán ăn,ăn không tiêu, chướng bụng) do không có dịch mật được bài xuất xuống rột.
  • Đau bụng vùng gan: giai đoạn sớm thì thường đau mơ hồ, không rõ ràng. Khi đau bụng nhiều thì thường do các biến chứng của tắc mật.

    Củng mạc mắt vàng Vàng da lòng bàn tay

Triệu chứng thực thể

 

  • Gan to: do hậu quả của tình trạng ứ mật. Có thể sờ thấy bờ gan ở dưới bờ sườn với mật độ mềm trong 25% các trường hợp.

  • Khối khu trú: ít khi sờ thấy khối khu trú vùng gan.

5. Tiên lượng

Mặc dù đã có rất nhiều những tiến bộ trong y học nói chung và điều trị ung thư nói riêng, bao gồm từ chẩn đoán hình ảnh, phẫu thuật, xạ trị hay điều trị hỗ trợ (dẫn lưu, đặt stent đường mật,…) nhưng tiên lượng của ung thư đường mật vẫn rất xấu. Tại thời điểm phát hiện bệnh, khoảng 90% các trường hợp không thể áp dụng được các biện pháp điều trị triệt để (curative treatment), ví dụ như phẫu thuật cắt bỏ khối u. Thời gian sống trung bìnhcủa ung thư đường mật chỉ khoảng 6-9 tháng.

Ths.Bs.Đào Danh Vĩnh