Theo Richard Simcock, MBBS, MRCD (Medical progress June 2002)

article119662

Bệnh gan là một vấn đề thường gặp trong ung thư học. Phần lớn các khối u gan là do di căn: trong 28.000 trường hợp ung thu đại tràng mới mỗi năm ở Anh, hơn một nửa có di căn tới gan. Tuy nhiên ung thư nguyên phát ở gan và đường ruột cũng rất quan trọng và có ý nghĩa về mặt dịch tể.

Ung thư ở gan thường có tiên lượng rất xấu (thời gian sống còn trung bình của bệnh nhân ung thư vú di căn gan chỉ 3 đến 6 tháng). Tuy nhiên, mặc dù thuyết hư vô về điều trị trong lĩnh vực này trong quá khứ, dần dần cũng có những tiến bộ trong ngăn ngừa và điều trị những khối u, những khối u này sẽ được điều trị trong các trung tâm ung thư và các cách điều trị sẽ được xem xét. Sự tiến bộ chút ít trong việc chữa lành, nhưng sự giảm đau thì cải thiện nhiều, việc ngăn ngừa và truy tìm đã cho hy vọng thật sự trong việc giảm tỉ lệ bệnh ung thư trên thế giới.

A. UNG THƯ DI CĂN

Gan là nguồn gốc thông thường của nhiều khối u đặc di căn, thông thường nhất là đại trực tràng, vú và phổi, mặc dù thực tế tất cả ung thư đều cho thấy có sự di căn của gan.

Trong nhiều ung thư, di căn gan tiến đến trước tiên rất mau và đi đến kết thúc. Tuy nhiên với nhiều cách điều trị lạc quan hơn, khả năng sống còn đựơc cải thiện. Ðiều trị trợ giúp cũng được dùng tăng lên để làm giảm tỉ lệ của những biến chứng thứ phát này.

1. Ung thu đại trực tràng

* Ðiều trị trợ giúp

Theo dõi điều trị phẩu thuật ung thư đại tràng, 50% bệnh nhân sẽ chết, phầnlớn di căn ở gan (có thể do đường tĩnh mạch của). Theo dõi nhiều thửnghiệm lâm sàng lớn nhất người ta thấy rằng điều trị trợ giúp bằng hóatrị toàn thân trên 6 tháng với 5-Fluoronacil (a.Fluoropyrimidine) đãthực sự cho nhiều tiến bộ trong tỉ lệ sống còn. Tất cả bệnh nhân thíchhợp phẫu thuật Dukes? C nên được cho hóa trị trợ giúp để giảm tỉ lệ dicăn gan. Những thử nghiệm quốc gia tiến bộ hơn đã quyết định chế độ trợgiúp lạc quan và Fluoropyrimidine đường ống mới hơn sẽ làm việc điều trịtrợ giúp dễ thực hiện hơn.

* Ðiều trị bệnh phát triển

Saukhi điều trị trợ giúp, bệnh nhân ung thư đại trực tràng cần theo dõi sátđể phát hiện sớm di căn ảnh hưởng nhiều đến sự sống còn. Lợi ích nàycũng cần trong ung thư vú nhưng thường hay bị thiếu.

* Ðiều trị phẫu thuật

Nếu ít hơn 4 di căn không có bệnh ngoài gan hiện diện thì được xem xét cắt gan để lấy đi sang thương với bờ tự do của khối u 1cm. Phẫu thuật như vậy sẽ cải thiện sống còn khoảng 25%.

Dựa vào chẩn đoán hình ảnh để đánh giá chính xác giai đoạn mô ngoài gan, định vị giải phẫu nhữngphần phụ trong gan cũng như chỉ ra sang thương nhỏ. CT động mạch, MRI vàsiêu âm qua nội soi ổ bụng làm tăng độ chính xác và độ nhạy cảm của giai đoạn tiểu phẫu và cải thiện sự chọn lựa từng trường hợp.

Theo kinh nghiệm của chúng tôi, những bệnh nhân được chọn lựa tốt cho phẫuthuật ở bệnh viện King?s và Baringstoke hồi phục tốt sau phẫu thuật.

* Phương pháp cắt bỏ không phẫu thuật

Không phải tất cả bệnh nhân đều thích hợp cho phẫu thuật, và ở một số bệnhnhân đặc biệt, giai đoạn cho thấy không thích hợp phẫu thuật, vì vậy mộtsố cách khác nhau do điều trị bảo tồn (bảng 1) các kỹ thuật giới hạnnếu khối u lớn (mặc dù những đầu dò đang phát triển lớn hơn để cắt đượcchu vi lớn hơn) và có thể đòi hỏi áp dụng nhiều kỹ thuật. Phương pháp mêtoàn thân được áp dụng mặc dù chỉ chịu đựng đau tại chỗ trong quá trìnhthực hiện kỹ thuật.

Những hình ảnh mới đây từ bệnh viện củatrường Ðại học tại Anh đã cho thấy điều trị cắt bỏ không phẫu thuật cóthể làm gấp đôi khả năng sống còn, mặc dù những hình ảnh này không từnhững nghiên cứu ngẫu nhiên.

* Hóa trị

Phần lớn bệnh nhân dicăn gan không thích hợp cho phẫu thuật hoặc cắt bỏ không phẫu thuật thìphải dùng hóa trị. Những tác nhân hóa trị mới như là oxaliptatin vàirinotecan do thấp hiệu quả ở bệnh nhân có di căn gan về chất lượng cuộcsống và tỉ lệ sống còn.

Fluoropyrimidine uống được dùng cho bệnhnhân mà nghĩ rằng không tốt cho hóa trị toàn thân. Thử nghiệm phan IIIđối với thuốc này ở Anh cho bệnh nhân di căn gan.

Fluoropyrimidine uống như capecitabine có nhiều hứa hẹn cho bệnh nhân không tốt cho hóa trị toàn thân.

2. Ung thư vú

Ung thư vú di căn hiếm khi thích hợp cho phẫu thuật. Vì bệnh hiếm khi chỉgiới hạn đến gan ở giai đoạn ta chú ý. Tuy nhiên hóa trị có thể hữu íchđể giới hạn bệnh. Mặc dù việc làm ổn định bệnh bằng biện pháp hormon thường thấy với những di căn từ ung thư vú tăng estrogen, điều này khôngthể được trong trường hợp những di căn gan khi sự kiểm soát bệnh đòihỏi cần phải nhanh hơn.

Rối loạn chức năng gan có thể là chống chỉđịnh liên quan đối với nhiều loại thuốc hoạt động dùng trong ung thư vú(anthracydines và taxanes), tuy nhiên có một số thuốc độc tế bào mới(vinorelbine) có thể được dùng ngay cả trong trường hợp bệnh nhân vàngda.

3. Những ung thư khác

Những ung thư di căn khác có thể kiểm soát bằng điều trị toàn thân thích hợp tùy thuộc vào tình trạng bệnh nhân.

B. UNG THƯ NGUYÊN PHÁT

Nhữngung thư nguyên phát gan, đường ruột và túi mật thì hiếm ở Anh, khoảng3200 ca mỗi năm. Phân nửa xảy ra ở mật, một phần ba ở túi mật và còn lạilà nguyên phát tế bào gan. Trên thế giới, những ung thư này trở thànhgánh nặng lớn cho sức khỏe.

Có sự tiến bộ rất ít trong việc chữalành bệnh, tuy nhiên để làm giảm bớt bệnh thì có cải thiện lớn, sự ngănngừa, sự truy tìm đã cho hy vọng thật sự trong việc làm giảm tỉ lệ bệnh.

1. Ung thư gan nguyên phát

HCCnghĩa là ung thư gan nguyên phát. Có ít nhất 350.000 ca ung thư ganđược phát hiện mỗi năm trên thế giới với tỉ lệ cao ở Ðông Nam Á.

80% trường hợp ung thư gan nguyên phát từ xơ gan.

Nguycơ phát triển thành HCC , xơ gan thay đổi tùy thuộc vào nguyên nhân(bảng 2 ) . Nguyên nhân quan trọng nhất là viêm gan siêu vi B , C.

Sựphân phối HCC tùy thuộc vào nhiễm siêu vi B .Ở Ðài Loan nhiễm siêu vi Bmãn tính làm tăng nguy cơ HCC gấp 100 lần , virus họat động như là yếutố kích thích mãn tính , kích thích sự thâm nhiễm tế bào gan , làm tăngkhả năng thay đổi u tân sinh .

Tổ chức y tế thế giới ước tínhkhỏang 1 triệu người ở châu Âu nhiễm siêu vi B mỗi năm và 22.000 ngườisẽ chết do hậu quả xơ gan , ung thư gan . Trẻ em bị nhiễm dể trở thànhmãn tính hơn người lớn nhiễm.

Nhiễm siêu vi C mãn tính rất dễ đưađến HCC . Những người sử dụng thuốc chích tỉnh mạch dễ nhiễm siêu vi C ,và nhóm tương tự dễ có tổn thương gan do rượu . Những yếu tố này thíchhợp cho nguy cơ HCC.

a.Biểu hiện:

Ở châu Âu HCC phổ biến làsự phát triển dần dần của xơ gan . Những triệu chứng bao gồm đau bụng ,yếu sức và chán ăn . Dấu hiệu của suy gan và tăng áp lực tĩnh mạch cửalà phổ biến .

Ở vùng dịch tễ , bệnh thường biểu hiện ở đau và sưng vỡ khối u.

Lớn gan (thỉnh thoảng là mass) xảy ra 50% trường hợp , báng bụng hiện diện hoặc thông qua suy gan hay di căn phúc mạc.

Sốt không thể giải thích được xảy ra trên 10% trường hợp, và hiện tượng cận ung thu cũng được nhận thấy (bảng 3).

b. Truy tìm

HCCtiết ra trong huyết thanh alpha- fetopeotein (AFP) 80% trường hợp, vàdo đó nó được dùng để truy tìm, chẩn đoán và theo dõi điều trị HCC.

Siêuâm độ ly giải cao dùng để truy tìm khối u nhỏ (<3cm) không triệuchứng. Nhiều trung tâm đã có chương trình truy tìm HCC ở bệnh nhân cónguy cơ cao.

Ðiều này đã đem lại lợi ích sống còn và đánh bại thành kiến từ trước.

c. Ngăn ngừa

Interferonalfa (IFN) đã cho thấy lợi ích trong việc làm giảm hoạt động của virustrong nhiễm siêu vi B mãn. Tác nhân kháng virus Lamimidine cũng có tácdụng tương tự, nhưng chưa làm giảm tỉ lệ HCC.

Ngăn ngừa tốt nhấtlà tạo miễn dịch đối với siêu vi B. Ở Ðài Loan, tỉ lê HCC giảm 5 lần từkhi trẻ mới sinh được tiêm ngừa siêu vi B. Từ năm 1984, miễn dịch này đãthực hiện 95 quốc gia đa số ở Châu Âu.

Tuy nhiên, chưa có kế hoạch tạo miễn dịch đối với siêu vi B cho trẻ em ở Anh.

Cho tới bây giờ vẫn chưa có vaccin ngừa siêu vi C.

d. Ðiều trị phẫu thuật

Cắtbỏ gan là cách điều trị duy nhất cho khả năng chữa lành với bệnh pháttriển và xơ gan chỉ 20% có thể phẫu thuật. Với mức độ cao của nhiều bệnhtrạng phối hợp có 12% tử vong khi phẫu thuật.

Tỉ lệ tái phát cao(từ 20 - 100%) và không sống sót được từ 55%/một năm đến chỉ 15% sau 5năm. Tái cắt gan có thể cố gắng được và điều này có thể cải thiện sốngcòn. Nếu khối u nhỏ (<3cm) ghép gan có thể thực hiện. Ghép gan có thểđiều trị xơ gan.

Ghép gan được mổ từ đầu ở bệnh nhân HCC, nhưngvới nhu cầu tăng với việc cung cấp cơ quan, những bệnh nào ghép cơ quantốt hơn thì được ưu tiên.

Ðông lạnh hoặc chích trực tiếp vào khối unhỏ với dầu hoặc ethamol thì được dùng thường qui ở Ðông Nam Á. Kỹthuật này rẻ, dễ và gây ra hoại tử khối u nhanh, tạo ra hiệu quả trongviệc kiểm soát đau của khối u. Tỉ lệ sống sót sau 1 năm 54 - 88%, đoạncuối 18 - 51% sau 3 năm.

Khối u dễ tái đi tái lại và vì vậy phươngpháp đông đặc nối tiếp nhau không có tiến bộ về khả năng sống còn trongcác kỹ thuật này ở các nghiên cứu ở Tây Âu và việc điều trị không thíchhợp cho các u lớn.

e. Hóa trị

Chưa có thuốc (bao gồm interferon và tamoxifan) cho thấy hiệu quả lâu dài trong điều trị HCC.

f. Ðiều trị phóng xạ

Ðiềutrị phóng xạ có nhiều tai biến vì sự nhạy cảm của mô gan đối với hóatia xạ. Ðiều trị xạ đối với mô gan thường gây viêm gan do tia xạ. Kỹthuật mới về lý thuyết cho phép điều trị tia xạ tín hiệu cao để chữalành HCC, nhưng hiện nay tiến trình này chỉ có thể được dùng để làm giảmđau.

HCC bất ethiodiol rất nhạy, kỹ thuật mới dùng I-Labelledethiodiol cho liều điều trị xạ để lan đến khối u, đây là kỹ thuật đangđược nghiên cứu nhiều kinh nghiệm.