Bệnh rubella là bệnh truyền nhiễm do vi rút gây ra. Hội chứng rubella bẩm sinh là nguyên nhân quan trọng gây ra các khuyết tật trầm trọng cho trẻ sơ sinh. Khi người phụ nữ bị nhiễm vi rút rubella trong giai đoạn đầu trong 3 tháng đầu của quá trình mang thai, có tới 90% số trường hợp người mẹ có thể truyền vi rút sang thai nhi. Hậu quả thai nhi bị chết hoặc có thể gây hội chứng rubella bẩm sinh. Nếu như ở trẻ nhỏ nhiễm rubella chỉ biểu hiện nhẹ, thì ở trẻ sơ sinh mắc hội chứng rubella bẩm sinh sẽ phải gánh chịu những dị tật nặng nề. Ngoài điếc là dị tật thường gặp, hội chứng rubella bẩm sinh còn có dị tật ở mắt, tim và não. Ước tính hàng năm trên thế giới có 700.000 trẻ em bị chết vì hội chứng rubella bẩm sinh.

 

1. Tác nhân gây bênh

Virus RNA, rubivirus, họ togaviridae. Gần giống alphavirus, phân biệt cấu trúc kháng nguyên (hemagglutinine, kháng nguyên cố định bổ thể) và của phản ứng huyết thanh đặc hiệu.

2. Tần suất bệnh và nhóm nguy cơ

Dịch tễ học của bệnh đã thay đổi nhờ chủng ngừa rộng cho trẻ. Trước đây, dịch tiến triển theo chu kỳ mùa xuân, tăng mạnh mẽ 6 – 9 năm/lần. Các vụ dịch lớn xuất hiện cách đây 30 năm, trong thời gian đó người ta thấy số sinh mắc dị tật bẩm sinh tăng, đã cho biết rõ hơn rubella bẩm sinh (vụ dịch năm 64 – 65 ở Mỹ, ở Grande Bretagne năm 1978). Trừ trẻ sơ sinh và trẻ con, bệnh gặp ở trẻ đi học (5 – 9 tuổi) và người lớn chưa miễn dịch (10% quần thể người lớn).

3. Nơi chứa virus và sự lây nhiễm

- Nhiễm cấp tính, chỉ tồn tại ở người. Có được một miễn dịch xác định. Bệnh lây qua không khí (rubella mắc phải) và qua nhau thai (rubella bẩm sinh).

- Nơi chứa virus gồm:

+ Người nhiễm virus không hoặc có triệu chứng, virus tồn tại ở họng của họ 7 – 10 ngày trước phát ban và 10 – 15 ngày sau phát ban (vì thế biện pháp cách ly không hiệu quả).

+ Trẻ sơ sinh mắc rubella bẩm sinh, rất lây vì thải virus từ 4 - 6 tháng, dù có kháng thể trung hoà trong cơ thể.

- Bệnh lây yếu hơn sởi: 50% trẻ 10 tuổi, 75% vị thành niên, 90% người lớn không miễn dịch.

4. Bệnh sinh

Ủ bệnh 14 – 23 ngày (trung bình 14 – 18 ngày) sau khi xâm nhập mũi họng. Virus huyết 8 ngày trước phát ban và biến mất cùng với ban, khi đã có miễn dịch.

Miễn dịch bền, IgM đặc hiệu xuất hiện khi phát ban và biến mất sau 3 tháng, rồi IgG xuất hiện. Nếu nhiễm rubella lần 2 sẽ không có virus huyết, không triệu chứng, mà IgG tăng nhanh và có khi tăng IgM.

5. Bệnh Rubella mắc phải

a. Lâm sàng: Rubella không biểu hiện triệu chứng, hoặc không rõ, chỉ phát ban thoáng qua.

Khởi phát ngắn (1 – 2 ngày) và không rõ, sốt nhẹ, đau cơ khớp, hạch cổ sau tai, cổ sau và dưới chẩm. Hạch nhỏ, không đau, tồn tại nhiều tuần.

Phát ban không hằng định. Khởi đầu ở mặt và lan rộng trong 24 giờ đến thân và chi trên. Ban dạng sởi, ngày đầu ban dát hoặc ban dát sẩn, đặc biệt ở mặt, đôi khi dạng scarlatine ngày thứ 2, đặc biệt ở mông và gốc đùi; mất vào ngày thứ 3 không dấu vết.

Nội ban (có nốt xuất huyết vòm hầu, viêm kết mạc, chảy mũi nhẹ), lách sưng nhẹ. Sốt, < 3805C, biến mất từ ngày thứ nhất sau phát ban.

b. Cận lâm sàng

Huyết đồ: giảm bạch cầu đa nhân, đôi khi tăng lymphô ưa kiềm, có khi tăng tương bào (5 – 10%) giúp định hướng chẩn đoán.

         Huyết thanh tương quan chẩn đoán chắc chắn là bằng chứng chuyển đổi huyết thanh. Lượng kháng thể có ngay từ khi phát ban, tăng nhanh trong 2 tuần kế tiếp. Để giải thích kết quả đúng cần xét nghiệm 2 lần cách nhau 10 ngày, lần đầu được thực hiện ngay và nồng độ kháng thể lần 2 tăng gấp 4 lần đầu. Nếu xét nghiệm huyết thanh một lần không giải thích được kết quả. Phải cảnh giác điều mà 2 mẫu huyết thanh được xử lý đồng thời trong cùng một phòng xét nghiệm, phải giữ lại 2 mẫu huyết thanh ít nhất 6 tháng chủ yếu ở các thai phụ.

c. Chẩn đoán phân biệt

- Trước một phát ban dạng sởi cần phân biệt với một số bệnh có phát ban:

+ Tinh hồng nhiệt: Chỉ chẩn đoán lâm sàng, bằng chứng sinh học không chắc, không có bằng chứng liên cầu tan huyết nhóm A ở ổ nhiễm ban đầu. Yếu tố gợi ý: độ tuổi (trẻ), viêm họng cấp có trước, phát ban không có khoảng da lành ở các nếp gấp, viêm thanh môn chu kỳ, bong mãng da các đầu chi. Hay gặp thể không điển hình.

Tinh hồng nhiệt liên cầu do phẩu thuật và sản khoa biểu hiện như nhau nhưng ngoại ban quanh vết mổ trước khi lan toàn thân.

+ Sởi: ở trẻ 3 – 7 tuổi, các yếu tố chẩn đoán như sự lây lan và chưa chủng ngừa, viêm long hô hấp trên, viêm kết mạc - chảy nước mắt trước khi phát ban sởi, dấu Koplik trước phát ban. Ban phát bắt đầu ở đầu mặt, rồi thân mình đến tứ chi (trong 3 ngày), khi ban xuất hiện thì hết sốt, chỉ một đợt ban. Huyết thanh chẩn đoán IgM chỉ dùng ở thể bệnh không điển hình.

+ Phát ban mùa xuân (exanthème subit): trẻ con sơ nhiễm virus herpès type 6 (HHV-6), chủ yếu sốt kèm phát ban, gây miễn dịch, đặc điểm chỉ gặp ở trẻ 6 tháng – 3 tuổi, không lây nhiễm và không gây dịch. Sốt đơn thuần trước phát ban, đột ngột 39 – 400C. Sốt 3 ngày rồi hết. Ban xuất hiện chủ yếu cổ và thân, biến mất nhanh, tồn tại 12 – 24 giờ, bạch cầu máu luôn luôn giảm. Chưa có chẩn đoán sinh học.

          + Sơ nhiễm HIV: ban dát sẩn thân, mặt, cổ, gặp ở sơ nhiễm HIV có triệu chứng, trung bình 10 ngày. Các biểu hiện khác: sốt, đau cơ, đau khớp, loét họng và hoặc loét sinh dục, sưng hạch, hiếm hơn là ỉa chảy, nấm miệng, viêm màng não. Giai đoạn này huyết thanh HIV âm tính và chẩn đoán dựa vào kháng nguyên P24 hoặc HIV – RNA máu.

+ Sơ nhiễm Epstein - Barr virus: phát ban dạng sởi tự nhiên chỉ gặp 5 – 10% trong các trường hợp tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn. Trái lại, khi mắc bệnh và dùng ampicil in sẽ gây phát ban dạng sởi hoặc tinh hồng nhiệt. Hội chứng tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn (tăng đơn nhân ưa kiềm gợi ý chẩn đoán) và test huyết thanh để xác định chẩn đoán.

+ Phát ban do enterovirus: các enterovirus không gây bệnh bại liệt như ECHO (entero cyto human orphanan) hoặc Coxsackie, gây phát ban dạng rubella kín đáo, xảy ra ở các vụ dịch nhỏ mùa hè. Phát ban kèm triệu chứng nhiễm trùng không đặc hiệu: giả cúm, ỉa chảy, đau đầu, đau cơ. Đôi khi, chủ yếu là viêm màng não tăng lymphô hoặc bệnh Bornholm (điểm đau khu trú liên sườn, gây khó thở, nhưng không có dấu hiệu triệu chứng của phổi, X quang phổi bình thường, do virus coxsackie) khá gợi ý. Có thể phân lập virus trong phân, hiếm hơn trong nước não tuỷ. Nhiều type huyết thanh virus có thể là nguyên nhân gây bệnh (ECHO1 – 9, 11, 14, 18, 19, 25, 30, Coxsackie B1 – 6). Đặc hiệu: "phát ban Boston” do virus ECHO16 có đặc điểm gây dịch và “hội chứng viêm màng não - phát ban” do ECHO9 biểu hiện phát ban có xuất huyết với hội chứng màng não. Enterovirus 71: sốt, phát ban tay - chân - miệng, ỉa chảy, viêm não - màng não, hôn mê.

+ Ngoài ra, các virus có thể gây phát ban: virus viêm gan B, adenovirus, virus cúm, myxovirus, arbovirus,…. Một số vi khu ẩn cũng gây phát ban,…. Một số ký sinh trùng.

- Trường hợp sưng hạch cổ kèm dấu nhiễm trùng cần gián biệt bệnh có triệu chứng tương tự:

+ Tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn do virus Epstein – Barr.

+ Do cytomegalovirus.

+ Sơ nhiễm HIV ở giai đoạn sưng hạch toàn thân.

+ Nhiễm các adénovirus.

+ Viêm hạch do các vi khuẩn sinh mủ, lao.

6. Tiến triển và biến chứng

a. Viêm đa khớp

Ở bệnh nhân vị thành niên, người lớn và đặc biệt là phụ nữ. Xuất hiện ngày thứ 2 trở đi. Các khớp đều liên quan nhưng đặc biệt là các khớp nhỏ, các khớp bàn tay, khớp thái dương hàm, cũng như khớp cổ tay, đầu gối. Viêm khớp có thể bùng phát một đợt viêm khớp dạng thấp củ. Biến mất trong vòng 15 – 30 ngày không di chứng.

Hội chứng đau cơ tồn tại hiếm gặp, mà chủ yếu gặp ở con gái trẻ.

b. Xuất huyết giảm tiểu cầu sau phát ban

Hiếm (1/3.000), hay gặp ở trẻ hơn người lớn, xuất hiện 10 – 15 ngày sau phát ban chấm dứt. Mặc dầu hiếm nhưng nặng, một số trường hợp tiểu cầu giảm rất thấp. Hồi phục 2 – 4 tuần hoặc ngắn hơn khi dùng corticoid. Có thể xuất hiện riêng lẻ và là triệu chứng của rubella.

c. Viêm não – màng não

Hiếm hơn (1/5.000 – 1/25.000) so với viêm não do sởi, xuất hiện ngày thứ 2 – 4 sau phát ban với bệnh cảnh lâm sàng thần kinh (co giật, rối loạn ý thức, các chuyển động bất thường, thất điều) và viêm màng não. Nặng (ngủ gà: 20 – 50%). Khỏi bệnh không để lại di chứng.

d. Các biến chứng khác

Viêm gan tiêu tế bào vừa phải và viêm thần kinh (thần kinh toạ) hiếm gặp.

7. Điều trị

Cần điều trị triệu chứng như giảm đau, hạ nhiệt. Giữ ấm, tránh gió, kiêng nước trong thời gian phát ban, đề phòng bội nhiễm viêm đường hô hấp. Ăn uống đủ chất dinh dưỡng để nâng cao sức đề kháng. Tăng cường ăn hoa quả như cam, chanh và các vitamin.

8. Phòng bệnh

Hai biện pháp chính của phòng bệnh là cách ly và tiêm phòng bằng vaccin. Tiêm phòng vaccin Rubella giảm độc lực, được ứng dụng từ năm 1969 tạo nên miễn dịch ít nhất là 16 năm, hoặc có thể cả đời. Vì vậy nên tiêm phòng Rubella rộng rãi cho trẻ từ 12-24 tháng tuổi. Đối với phụ nữ đang ở tuổi sinh đẻ, khi tiêm phòng, phải sử dụng các biện pháp tránh thai hữu hiệu trong 3 tháng liên tục, gồm 1 tháng trước khi chủng và 2 tháng sau khi chủng. Việc cách ly là rất khó, phải cách ly 8-10 ngày sau khi ban bay hết. Nhưng có ý kiến nên để cho trẻ mắc bệnh, vì Rubella là bệnh lành tính và sau khi khỏi, người bệnh có miễn dịch bền vững.