1. Mở đầu

Trường hợp bệnh giun đũa chó, mèo ở người được Wilder mô tả lần đầu năm 1950 khi phát hiện ấu trùng của giun tròn trong u hạt võng mạc (retinalgranuloma). Sau đó Beaver và cs. (1952) lần đầu tiên dùng từ “ấu trùng di chuyển nội tạng” (visceral larva migrans) để báo cáo một loạt ca bệnh trẻ em có bạch cầu ái toan tăng cao trong máu đi kèm với bệnh nặng và kéo dài ở nhiều cơ quan, và khi làm sinh thiết phát hiện ấu trùng củaToxocara canis hayToxocara cati[4]. Trong nhiều năm bệnh giun đũa chó, mèo ở người được xem là bệnh ít gặp ở trẻ em, nhưng với những tiến bộ trong huyết thanh chẩn đoán những năm gần đây người ta thấy tỷ lệ người có phản ứng dương tính với kháng nguyên ngoại tiết của Toxocarasp. không phải là thấp, kể cả ở trẻ em lẫn người lớn và một số tác giả còn cho rằng đây là một bệnh giun sán phổ biến nhất ở các nước phát triển [10].

2. Tác nhân gây bệnh

Tác nhân gây bệnh là Toxocaracanis hay Toxocara cati, một loài giun tròn thường được gọi là giun đũa của chó, mèo. Các giun này sẽ đẻ trứng,trứng theo phân ra ngoài môi trường và sau 1-2 tuần lễ các trứng này sẽ hoá phôi. Đây là giai đoạn có thể gây bệnh cho người nếu nuốt phải trứng. Trẻ em là đối tượng dễ nhiễm bệnh nhất do thói quen đùa nghịch với đất cát, mà đất cát lại là nơi phát tán trứng giun do đặc tính phóng uế bừa bãi của chó, mèo. Sau khi nuốt trứng vào cơ thể, các ấu trùng giun sẽ được phóng thích, đi xuyên qua thành ruột và theo đường máu di chuyển đến gan, phổi, hệ thần kinh trung ương. Tại đây, các ấu trùng có thể sống sót trong cơ thể người trong nhiều tháng và sau đó bị phản ứng viêm của cơ thể tiêu diệt các ấu trùng di chuyển hoặc khiến chúng ngưng phát triển, nhưng chỉ sau khi các ấu trùng này đã gây tổn thương tại các mô.

250313_2

Một đoạn ruột non của chó với T. canis trưởng thành. 
Giun đực có đuôi cong, giun cái có đuôi thẳng

250313_3

Trứng T. canis chưa hoá phôi

250313_4

Trứng T. canis đã hoá phôi

3. Dịch tễ

Do đặc điểm chó, mèo là những động vật rất gần gũi với người, nên bệnh phân bố khắp thế giới và nhiều tác giả cho rằng đây là bệnh động vật ký sinh phổ biến nhất ở vùng ôn đới [10,15]. Một số khảo sát trên thế giớicho thấy:

+ Huyết thanh người tại một số nước phương Tây có tỷ lệdương tính với Toxocara spp. từ 2-5% ở vùng thành thị đến 14,2-37% ởvùng nông thôn. Ở vùng nhiệt đới, tỷ lệ huyết thanh dương tính là 63,2% ởBali, 86% ở đảo Saint-Lucia, 92,8% ở đảo La Réunion [10].

+ Huyết thanh Toxocara dương tính tại Sri Lanka là 43% ở vùng nông thôn (Iddawela et al., 2003) và 20% ở vùng thành thị (Fernando et al., 2007)[5].

+ Năm 1989, trong 6100 mẫu máu tại Trung tâm Truyền máu LaChaud-de-Fonds (Thụy Sĩ) có 601 (9,9%) trường hợp dương tính vớiToxocara spp., và trong 501 mẫu máu trẻ em tại hai bệnh viện LaChaud-de-Fonds và Delémont (Thụy Sĩ) có 18 (3,6%) trường hợp dương tính[7].

+ Trung tâm Kiểm soát và Phòng chống bệnh Hoa Kỳ (CDC) đã ghinhận có 68 bệnh nhân mắc mới bệnh giun đũa chó, mèo thể di chuyển ở mắttrong khoảng thời gian tháng 9/2009 đến tháng 9/2010 tại Hoa Kỳ. Trướcđó một điều tra cắt ngang tại Hoa Kỳ trong các năm từ 1988 đến 1994 vớitrên 20000 người lớn hơn 6 tuổi cho thấy tỷ lệ huyết thanh dương tính là13,9% (Peter J. Hotez, 2009).

Tình hình bệnh tại Việt Nam:

Bệnh giun đũa chó, mèo tại Việt Nam chưa được nghiên cứu nhiều, một phần vìcác triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu, một phần vì việc xét nghiệmphân không áp dụng được trong bệnh này vì giun không phát triển được đếngiai đoạn trưởng thành và đẻ trứng trong ruột của người. Những năm gầnđây đã có nhiều điều tra về huyết thanh học, chủ yếu với kỹ thuật ELISAnhưng chỉ giới hạn ở một số địa điểm cụ thể và số mẫu chưa nhiều nên cácsố liệu khó nói lên tình hình nhiễm chung trong cả nước.

+ Một điều tra khảo sát tình hình nhiễm ấu trùng giun đũa chó ở xã Thạnh Tân,thị xã Tây Ninh năm 2009 cho thấy tỷ lệ huyết thanh dương tính vớiToxocara canis là 20,6%[16].

+ Theo dõi tình hình nhiễm Toxocaracanis trong số cán bộ chiến sĩ công an nghi ngờ nhiễm ký sinh trùng đếnkhám và điều trị tại bệnh viện 30-4 TP. HCM,cho các số liệu sau: năm2011 huyết thanh dương tính với Toxocara sp. là 40/861 (4,6%) trườnghợp, năm 2012 tỷ lệ này là 130/1628 (8%) trường hợp [20].

Tuy chưa có số liệu chính xác về tình hình bệnh, nhưng cơ hội lây nhiễm trứnggiun đũa chó, mèo vào người tại Việt Nam là rất cao, dẫn đến tình hìnhbệnh không phải là thấp do việc nuôi chó, mèo trong nhà là phổ biến (đểgiữ nhà, làm thú cảnh, nguồn thực phẩm…). Một khảo sát tình hình nhiễmgiun tròn đường tiêu hóa trong177 con chó tại một số địa phương tỉnhThanh Hóa cho thấy qua mổ khám tỷ lệ chó nhiễm Toxocara canis chiếm từ10% - 25% và qua xét nghiệm phân là từ 22,8% - 40% [18]. Ngoài ra mộtkhảo sát trên 90 mẫu rau sống bán tại các siêu thị trên địa bàn TP. HồChí Minh, số mẫu rau nhiễm trứng giun đũa chó, mèo chiếm đến 67,7% [17].

4. Lâm sàng

Ở ký chủ vĩnh viễn (chó hay mèo nhà), giun trưởng thành sống trong lòngruột non. Người mắc bệnh khi nuốt phải trứng giun đũa chó, mèo đã hoáphôi. Nhưng các ấu trùng từ trứng nở ra sẽ không phát triển được đếngiai đoạn trưởng thành và sẽ chu du trong cơ thể người trong vài thángđến nhiều năm. Các ấu trùng này sẽ gây tổn thương tại những nơi mà chúngđến, làm nên bệnh giun đũa chó, mèo ở người.

Mức độ tổn thươngcủa cơ thể cùng với các triệu chứng tùy thuộc vào số lượng ấu trùng cũngnhư cơ quan mà chúng xâm lấn: gan, phổi, hệ thần kinh trung ương, mắt…Các thể lâm sàng của bệnh giun đũa chó, mèo được mô tả như sau [4]:

-   Thể ấu trùng di chuyển nội tạng (visceral larva migrans – VLM), chủ yếugặp ở trẻ < 5 tuổi với các triệu chứng: sốt, gan to và bị hoại tử,lách to, triệu chứng hô hấp giống như hen suyễn, bạch cầu ái toan tăng(tỷ lệ có thể đến 70%), các globulin miễn dịch IgM, IgG và IgE trong máutăng. Ngoài ra có thể gặp viêm cơ tim, viêm thận, hệ thần kinh trungương bị thương tổn với các triệu chứng co giật, triệu chứng tâm thầnkinh hay bệnh lý ở não.

-    Thể ấu trùng di chuyển ở mắt (ocularlarva migrans – OLM), gặp ở trẻ từ 5 đến 10 tuổi với triệu chứng giảmthị lực một bên mắt với đôi khi bị lé mắt. Mức độ suy giảm thị lực tuỳthuộc vào vùng bị thương tổn (võng mạc, điểm vàng), có thể dẫn đến mùloà.

Ngoài hai thể lâm sàng chính nói trên, hiện nay nhiều tác giảcòn mô tả những thể khác, hoặc tách ra từ thể VLM hoặc là những thểriêng biệt với những triệu chứng mơ hồ hơn như [6,11]:

-    Thể“che đậy” (covert toxocariasis), được mô tả ở trẻ em với các đặc điểm:hiệu giá kháng thể Toxocara qua kỹ thuật ELISA vừa phải (≥ 1/50), sốlượng bạch cầu ái toan bình thường hay tăng nhẹ, đau bụng, nhức đầu, ho.

-   Thể “thông thường” (common toxocariasis), được các tác giả người Phápmô tả ở người lớn với các triệu chứng: mệt mỏi, ngứa, nổi ban, thở khóvà đau bụng. Có lẽ thể “che đậy” và thể “thông thường” chỉ là một, chỉkhác nhau ở đối tượng bị bệnh là trẻ em hay người lớn.

-    Thể“thần kinh” (neurotoxocarosis), gây bệnh ở hệ thần kinh trung ương (sasút trí tuệ, viêm não-màng não, viêm tuỷ, viêm mạch máu não, động kinhhay viêm dây thần kinh thị giác) hoặc ở thần kinh ngoại biên (viêm rễthần kinh, gây tổn thương các dây thần kinh sọ hay thần kinh cơ-xương).
Một nghiên cứu năm 2012 của Trung tâm Khám bệnh chuyên ngành Viện Sốtrét-KST-CT TP. Hồ Chí Minh trên 103 bệnh nhân có test ELISA Toxocaradương tính cho thấy các triệu chứng sau [19]:

250313_5

4. Chẩn đoán

Chẩn đoán bệnh giun đũa chó, mèo là một việc khó vì [1,4,9,11,15]:

-    Triệu chứng trong các thể lâm sàng của bệnh giun đũa chó, mèo không đặc hiệu cho bệnh,

-    Ấu trùng có thể phân tán rộng trong cơ thể và không phải lúc nào làm sinh thiết cũng phát hiện được ấu trùng,

-   Huyết thanh chẩn đoán ELISA sử dụng kháng nguyên ngoại tiết TES(Toxocara excretory-secretory antigen) có thể dương tính chéo với cáctrường hợp nhiễm giun, sán khác (giun đũa, giun móc, giun lươn, giun chỉhệ bạch huyết, sán lá gan lớn, sán dây). Do đó để khẳng định thì phảilàm Western-Blot là một kỹ thuật có tính đặc hiệu cao hơn.

-   Ngoài ra nhiều nơi sản xuất kit ELISA với những hiệu giá kháng thể haymật độ quang (OD) khác nhau về ngưỡng dương tính, nên khó so sánh haytheo dõi diễn tiến bệnh.

-    Sự hiện diện của kháng thể chốngToxocara cũng không nói lên tình trạng đang mắc hay đã mắc bệnh vì cáckháng thể chống Toxocara có thể tồn tại đến hơn 2,8 năm với kỹ thuậtELISA và đến hơn 5 năm với kỹ thuật Western-Blot.

-    Số lượng bạch cầu ái toan có thể bình thường hoặc có tăng nhưng với mức độ rất thay đổi.

Chínhvì những khó khăn trên nên một số tác giả đã tìm cách định nghĩa cabệnh giun đũa chó, mèo. Năm 1979, Glickman và cs. đề xuất các tiêu chuẩnsau:

1.    Số lượng bạch cầu > 10.000/µL máu,
2.    Bạch cầu ái toan > 10% tổng số bạch cầu,
3.    Hiệu giá anti-A isohemagglutinin >400,
4.    Hiệu giá anti-B isohemagglutinin > 200,
5.    Nồng độ IgG và IgM tăng,
6.    Gan to

Nếu hội đủ 3 tiêu chuẩn trên trở lên thì là mắc bệnh giun đũa chó, mèo.
Năm 2001, Pawlowski lại đề xuất 5 chỉ thị (markers) cho bệnh giun đũa chó, mèo:

1.    Đặc điểm của bệnh nhân và bệnh sử,
2.    Các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng,
3.    Chẩn đoán huyết thanh dương tính,
4.    Tăng bạch cầu ái toan,
5.    Nồng độ IgE tăng.

6. Điều trị

Phácđồ điều trị bệnh giun đũa chó, mèo hiện nay chưa thống nhất về thuốctối ưu, cũng như liều lượng và thời gian điều trị. Nhìn chungalbendazole được nhiều tác giả khuyến cáo do tính an toàn, có sẵn và ítphản ứng bất lợi. Thời gian dùng albendazole cũng rất thay đổi tuỳ theotác giả.

+ S. D. Fernando (2011) điều trị cho trẻ em 4-13 tuổi tạiSri Lanka với albendazole liều 50 mg/kg/ngày chia làm 2 lần/ngày trong 3ngày, và với DEC 6 mg/kg/ngày chia làm 3 lần/ngày trong 21 ngày. Đếntháng thứ 3 sau điều trị, hiệu giá huyết thanh Toxocara và số lượng bạchcầu ái toan giảm như nhau ở cả 2 phác đồ. Tác giả khuyến nghị dùngalbendazole liều như trên để điều trị bệnh giun đũa chó, mèo do có hiệuquả và thời gian dùng thuốc ngắn [5].

+ Theo Magnaval (2001),thiabendazole liều 25-50 mg/kg/ngày trong 3-7 ngày có hiệu quả trong50-53% trường hợp bệnh, mebendazole liều 20-25 mg/kg/ngày trong 21 ngàycó hiệu quả trong 70% trường hợp bệnh và albendazole liều 10 mg/kg/ngàytrong 5 ngày có hiệu quả trong 47% trường hợp bệnh.  Tuydiethylcarbamazine (DEC) liều 3-4 mg/kg/ngày trong 21 ngày (khởi đầu vớiliều 25 mg/ngày và tăng dần) có hiệu quả đến 70% trường hợp bệnh nhưngcó đến 28% bệnh nhân bị phản ứng bất lợi và 10% có phản ứng ngứa, nổi mềđay. Ivermectin không được khuyên dùng vì hiệu quả kém. Đồng thời tácgiả cũng khuyến cáo rằng những bệnh nhân nào không có triệu chứng lâmsàng nhưng có tăng bạch cầu ái toan kéo dài cũng như những bệnh nhân nàocó thể lâm sàng “che đậy” (covert toxocariasis) mà không có tăng bạchcầu ái toan thì không cần phải được điều trị vì bệnh sẽ tự khỏi [10].

+Đối với thể ấu trùng di chuyển ở mắt (OLM) phải dùng corticoid (0,5-1mg prednisone/kg/ngày) để chống hiện tượng viêm. Ngoài ra có thể dùngthiabendazole 25 mg/kg x 2 lần/ngày trong 5 ngày (liều tối đa trong ngày3 g), albendazole 800 mg, ngày 2 lần trong 6 ngày, hoặc mebendazole100-200 mg, ngày 2 lần trong 5 ngày. Nếu võng mạc bị bong thì phải phẫuthuật để can thiệp [3].

+ Despommier (2003) khuyến cáo sử dụngalbendazole liều 400 mg, ngày 2 lần và dùng trong 5 ngày để điều trịbệnh giun đũa chó, mèo [4].

+ Carvalho (2011), cũng như Turrientes(2011) đề nghị dùng albendazole 15 mg/kg/ngày trong 5 ngày để điều trị,ngoại trừ thể bệnh không có triệu chứng thì không cần phải điều trị[1,14].

+ Magnaval (2006) đề xuất các phác đồ sau [9]:

250313_6

+ The Medical Letter on Drugs and Therapeutics[12], Trung tâm Kiểm soátvà Phòng chống bệnh Hoa Kỳ (CDC, 2010) [2] cũng như Kappagoda (2011)[8] khuyến cáo sử dụng albendazole và mebendazole để điều trị bệnh giunđũa chó, mèo thể ấu trùng di chuyển nội tạng với các liều lượng như sau:

-    Albendazole 400 mg x 2 lần/ngày, uống trong 5 ngày

-    Mebendazole 100-200 mg x 2 lần/ngày, uống trong 5 ngày

Đồng thời có thể kết hợp với corticoid để chống hiện tượng viêm.

Albendazole: cơ chế tác dụng và các phản ứng bất lợi

Albendazole,thuộc nhóm benzimidazole, ức chế sự polyme-hoá tubulin của ký sinhtrùng để tạo ra các microtubule, dẫn đến ký sinh trùng bị rối loạn hấpthu glucose. Khi đó ký sinh trùng sẽ không tạo ra được năng lượng, sẽ bịbất động và chết. Ngoài tác dụng lên ký sinh trùng trưởng thành, thuốccòn có tác dụng trên trứng và ấu trùng.

Albendazole đã được sửdụng rộng rãi cho hàng trăm triệu người trong hơn 20 năm để điều trị cácbệnh giun, sán ở người. Với liều thường dùng là liều duy nhất trongngày (trẻ em > 2 tuổi và người lớn liều như nhau) hoặc trong 2-3ngày, ít ghi nhận các phản ứng bất lợi. Nhưng khi dùng dài ngày,albendazole có thể có những phản ứng bất lợi như: đau bụng, rụng tóc hồiphục lại được, tăng men gan, giảm bạch cầu, nổi ban ngoài da, độc chothận [2,13].

7. Phòng bệnh

-    Hàng tuần dọn dẹp sạch sẽ nơi chó, mèo nằm.
-    Phân chó, mèo phải được chôn lấp hay bỏ vào túi và vứt bỏ vào thùng rác.
-    Không cho trẻ chơi đùa nơi có chó, mèo thải phân.
-    Rửa tay với xà phòng sau khi chơi đùa với chó, mèo, sau khi nghịch đất cát và trước khi ăn uống.
-    Định kỳ tẩy giun cho chó, mèo.

ThS.BS. Phùng Đức Thuận