Hội gan mật Việt Nam – VASLD 2014

(tiếp)

Vai trò các thuốc hỗ trợ cho bệnh nhân Viêm gan C mạn.

Những bệnh nhân đã thất bại điều trị với công thức chuẩn nhưng chưa có thuốc mới (DAA) ngày càng nhiều, những bệnh nhân chống chỉ định dùng các thuốc trong công thức SOC và nhiều bệnh nhân không đủ điều kiện tài chánh vì chưa có thuốc bảo hiểm (như ở Việt nam hiện nay) cũng là những đối tượng cần quan tâm. Nhiều thuốc từ y học cổ truyền hay dùng theo kinh nghiệm trong dân gian và cả trong một số sơ sở y tế chưa có xác minh khoa học chặt chẽ về hiệu quả về ức chế HCV hay hạn chế quá trình xơ hóa. Ở Việt nam cũng tồn tại nhiều thuốc gọi là “bổ gan’, “mát gan” vv…nhưng chưa thấy các kết quả nghiên cứu mang tính thuyết phục. Tuy nhiên, nếu như không gây hại và không bị lạm dụng vào các mục đích khác thuốc có thể có tác dụng tâm lý cho bệnh nhân. BDD (dẫn chất từ ngũ vị tử nay được tổng hợp) không có tác dụng phụ, làm giảm ALT rất hiệu quả và giảm chậm và it hơn với AST nhưng theo dõi mô học gan ở thời gian ngắn sau 12 tháng cải thiện không rõ rệt [102]. Các thuốc khác như UDCA, Phospholipid thiết yếu, Silymarin, Silibinin, Glycirrhizin vv….củng được dùng với tác dụng được chứng minh còn hạn chế. Gần đây, một số nghiên cứu cho thấy bổ sung Vit D3 nhất là trên bệnh nhân thiếu hụt Vit D3 có tác dụng ức chế nhẹ sự tăng sinh HCV, hạn chế xơ hóa gan và làm tăng SVR trên bệnh nhân điều trị theo công thức chuẩn SOC [103, 104].

Điều trị duy trì Interferon liều thấp.

Có một số nghiên cứu cho thấy duy trì lâu dài Interferon/Peg Interferonvới liều thấp có thể làm giảm quá trình viêm gan và làm chậm lại sự xơ hóa tại gan, có thể làm châm hay giảm bớt biến chứng HCC. Trên những nghiên cứu lớn không thấy sự khác biệt có ý nghĩa so với không dùng Interferon song trong thực tế lâm sàng có một số bệnh nhân sau thất bại điều trị với công thức chuẩn có cải thiện với cách duy trì liều thấp[105, 106, 107]. Bởi vậy đây không phải là một cách điều trị cho mọi bệnh nhân mà có thể thử nghiệm trên một số bệnh nhân và theo dõi 12 đến 24 tuần, sau đó chỉ duy trì cho các bệnh nhân tỏ ra điều trị có mang lại hữu ích.

Điều trị lại bệnh nhân VGV C mạn đã thất bại với điều trị chuẩn.

Nhóm bệnh nhân này và có HCV GT1 là ứng viên cho công thức điều trị với 3 thuốc (Peg Interferon+ Ribaverin+ DAA). Nếu vẫn điều trị lại với công thức chuẩn hiệu quả chung mang lại là rất thấp với SVR chỉ khoảng 10% đến 15%  [108, 109, 110]. Thay đối từ Peg Interferon Alpha 2a sang Alpha2b và ngược lại cũng không có cải thiện thêm và không khuyến khích cách làm như vậy.

Điều trị bệnh nhân VGV C mạn với HCV GT6.

HCVGT6 có phân bố khu trú trong một số nước ở Đông nam Á như Thái lan,Hong Kong, Ma cao, Việt nam vì vậy chưa có nhiều tài liệu được công bố. Các nghiên cứu trước đây cho thấy điều trị HCV GT với 48 tuần tốt hơn so với điều trị trong 24 tuần nên đã khuyến cáo là HCV GT6 cũng nên điều trị 48 tuần như với HCV GT1[111, 112]. Gần đây có vài nghiên cứu tiến cứu,  ngẫu nhiên cho thấy điều trị HCV GT6 trong 24 tuần có SVR tuy thấp hơn điều trị với 48 tuần nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê[113, 114]. Tuy nhiên số bệnh nhân nghiên cứu còn quá nhỏ và chưa đại diện cho các dưới typ của HCV GT6 nên chưa đủ sức mạnh để khuyến cáo thay đổi thời gian điều trị với bệnh nhân VGV C typ gen 6.

 

Thuốc mới: Thuốc ức chế protease NS3 ( Boceprevir và Telaprevir).

Rất nhiều thuốc mới nhằm mục đích điều tri VGV C đang trong quá trình nghiên cứu. Cho đến nay chỉ có 2 thuốc đã được chấp thuận sử dụng trong lâm sàng là Boceprevir và Telaprevir (Mỹ, Châu âu 2011; một số nước châu á 2012. Việt nam dự kiến sẽ có mặt Boceprevir vào tháng 9/2013). Do đó chúng ta chưa có kinh nghiệm riêng với bệnh nhân Việt nam khi sử dụng .Việc sử dụng cần căn cứ theo hướng dẫn của các hãng thuốc và dựa vào các nghiên cứu lâm sàng ở các giai đoạn I,II,III cùng với các kết quả từ các tác giả đã sử dụng. Tuy vậy, một số nhận định tổng quát về đặc điểm lợi và bất lợi có thể tóm tắt như sau:

-Cả Boceprevir và Telaprevir có cơ chế giống nhau là ức chế protease NS3 của HCV và có thể xẩy ra đột biến kháng thuốc.

-Hiện trên lâm sàng chỉ dùng điều trị cho HCV typ gen 1 ở bệnh  nhân mới hay đã thất bại điều trị với công thức chuẩn.

-Vẫn phải kết hợp với Peg Interferon và Ribaverin, thời gian điều trị có rút ngắn.

-Tăng tỷ lệ SVR khoảng 25% đến 30% so với công thức chuẩn

-Tác dụng phụ tăng cả về tỷ lệ và mức độ so với điều trị theo công thức chuẩn

-Có tương tác với nhiều loại thuốc khác.

-Tốn kém hơn.

Qua 1 số đặc điểm trên để thấy việc ứng dụng công thức mới gồm 3 thuốc không hề đơn giản.

Với Boceprevir (sắp có ở Việt nam) có thể có thêm thuận lợi là với bệnhnhân mới HCV GT1 của Việt nam nhờ có giai đoạn dẫn nhập 4 tuần chỉ dùngPeg Interferon + Bibaverin ban đầu và thử HCV RNA nếu đạt RVR (tỷ lệ nàyở Việt nam có thể cao đến >70%!) [115] thì không cần thiết thêmthuốc thứ 3.

 

Điều trị VGV C trên một số nhóm bệnh nhân đặc biệt.

Những bệnh nhân chờ ghép gan và ghép gan. Nếu bệnh nhân bị nhiễm HCV, nguy cơ  nhiễm lên gan mới ghép là rất cao và là môt lý do dẫn đến thất bại của ghép gan (bệnh nhân phải dung thuốc giảm miễn dịch sau ghép) vì vậy được nhiều tác giả quan tâm [116,117]. Trên những bệnh nhân đã xơ gan,điều trị với công thức chuẩn cần cảnh giác với biến chứng nhiễm khuẩn kểcả viêm phúc mạc tự nhiên. Khi phải điều trị công thức chuẩn trên bệnhnhân đã ghép gan thì Typ gen IL28B của cả gan cho và người nhận đều cóảnh hưởng lên tỷ lệ SVR và chức năng gan sau ghép [118].

Bệnh nhân có bệnh thận mạn tính.

Bệnhnhân suy thận mãn chạy thận nhân tạo là nơi dễ lây nhiễm HCV hoặc bệnh nhân suy thận mãn đã bị nhiễm HCV từ trước khi chạy thận nhân tạo đều cần cứu xét để điều trị.

Bệnh nhân chạy thận phải kiểm tra nhiễm HCV mỗi 6 đến 12 tháng. Với nhóm bệnh nhân này nên thử HCV RNA vì phát hiện bị nhiễm tốt hơn là chỉ thử anti HCV [119,120]. Bệnh nhân chạy thận  có xơ gan, gốc châu á, nghiện rượu …có tỷ lệ biến chứng HCC cao[121].

Bệnh nhân suy thận thường có kèm thiếu máu và tủy kém hoạtđộng nên thận trọng khi dùng Peg Interferon và Ribaverin nhất là khi cóchức năng lọc của cầu thận giảm <60ml/phút. Liều Peg Interferon alpha2a là 135ug/ bệnh nhân hoặc Peg Interferon 1ug/kg và liều Ribaverinphải giảm nhiều còn khoàng 200mg đến 800mg/ngày [122, 123, 124, 125]. Sửdụng EPO, G-CSF khi cần thiết. Đáp ứng SVR của nhóm bệnh nhân này thấphơn. Khi đã ghép thận có chống chỉ định tương đối dùng Interferon.

Bệnh nhân có bệnh về huyết học: Thalassemia và Hemophilia.

Trướckhi có sàng lọc máu và sản phẩm từ máu nghiêm túc, bệnh nhânThalassemia và Hemophilia có tỷ lệ nhiễm viêm gan rất cao và đây cũng lànguyên nhân tử vong sớm của nhóm bệnh này [126,127,128]. Ngày nay vớiđiều trị thích hợp, những bệnh nhân này có tuổi thọ gần như bình thườngvì vậy chỉ định điều trị HCV cho đối tượng này cũng như với người bìnhthường và đáp ứng SVR cũng tương tự [129,130]. Bệnh nhân Thalassemia khiđiều trị HCV phải truyền máu và thải sắt nhiều hơn bình thường.

Bệnh nhân VGV C trẻ em.

Chẩnđoán nhiễm HCV ở trẻ em nếu tìm anti HCV phải tiến hành ở thời điểm trẻ>18 tháng và nếu xét nghiệm HCV RNA nên làm sau 2 tháng. Nhiễm HCVlúc nhỏ tuổi thường có tiến triển xơ hóa gan rất chậm [131,132,133]. ALTở trẻ em thường thấp do vậy cần đánh giá xức độ xơ hóa của gan để cóchỉ định điều trị. Liều lượng thuốc được căn cứ trên diện tích bề mặt cơthể [134, 135,136,137].

Bệnh nhân đồng nhiễm HCV/HIV.

Bệnhnhân HCV có tỷ lệ đồng nhiễm HIV cao vì đường lây truyền giống nhau. Khicó nhiễm HCV cần tầm soát HIV. Đồng nhiễm HCV/HIV làm cho quá trình xơhóa gan nhanh hơn, có tải lượng HCV cao hơn và tỷ lệ SVR thấp hơn tùygiai đoạn của nhiễm HIV. Typ gen vùng IL28B củng có liên quan chặt chẽvới tỷ lệ thành công SVR trên nhóm bệnh nhân này như bệnh nhân đơn nhiễmHCV [138,139,140,141].

Bệnh nhân đồng nhiễm HCV/HBV.

Bệnhnhân nhiễm HCV cũng phải tầm soát HBsAg. Khi có đồng nhiễm HCV/HBV thìsự tiến triển xơ hóa gan nhanh hơn là đơn nhiễm. Trước khi bắt tay vàođiều trị cần xác đinh virus nào là chủ đạo gây tổn thương gan bằng địnhlượng HCV RNA và HBV DNA. Khoảng >70% trường hợp đồng nhiễm HCV/HBVcó sự ưu thế hoạt động thược về HCV và hiệu quả điều trị với công thứcchuẩn đạt SVR không khác biệt so với trường hợp nhiễm HCV đơn thuần[142]. Ở 30% còn lại hoặc ưu thế thuộc HBV hoặc cùng đang hoạt động .Một số ít trường hợp điều trị với công thức chuẩn có tác dụng lên cả HCVvà HBV [143,144].

Bệnh nhân VGV C có nghiện rượu.

Nghiệnbia rượu làm cho sự xơ hóa tại gan tiến triển nhanh hơn, tải lượng viruscao hơn và biến chứng HCC nhiều hơn [145]. Kết quả SVR đạt được ở bệnhnhân nghiện bia, rượu thấp hơn [146]. Cần hết sức khuyên bảo bệnh nhânbỏ hẳn bia rượu trước, trong và sau điều trị.

Bệnh nhân VGV C với biểu hiện bệnh ngoài gan.

Nhữngbệnh nhân VGV C có thể biểu hiện các bệnh lý ngoài gan như cryoglobulinemia, viêm cầu thận, viêm mạch vv… Phần lớn các biểu hiệnnày được cải thiện hoặc lành hẳn sau điều tri HCV đạt được SVR.

 

 

NỘI DUNG KHUYẾN NGHỊ VỀ VIÊM GAN VIRUS C

 

 

Khuyến nghị về Xét nghiệm chẩn đoán nhiễm HCV

Chẩn đoán nhiễm HCV được dựa trên cả hai xét nghiệm Anti-HCV và HCV RNA:

1.Chỉ xử dụng kit Anti-HCV thuộc thế hệ 3 (hoặc 4) theo kỹ thuật Miễndịch men (EIA) hay hóa quang miễn dịch (CIA) để tầm soát nhiễm HCV  (IIA)

2.Nếu mẫu thử Anti-HCV âm tính theo kỹ thuật EIA/CIA, có thể làâm tính giả trên nhóm nhỏ bệnh nhân thẩm phân máu hoặc đồng nhiễm HIV,trong trường hợp này có thể HCV RNA (+) (II B)

3. Mẫu thử Anti-HCV dương tính với EIA đơn thuần cần lưu ý giá trị ngưỡng để giúp phân định  dương tính thật và nghi ngờ (III)

4.Đối với mẫu thử chỉ đạt ngưỡng dương tính gần ngưỡng hay vùng “xám”,cần xác định thêm bằng xét nghiệm HCV RNA nhạy (ngưỡng phát hiện < 50IU/mL) và/hoặc theo dõi thêm sau 1 đến 3 tháng bằng cả hai xét nghiệmAnti-HCV và HCV RNA (III A)

5. Kết quả HCV RNA định lượng nên dùng đơn vị IU/mL (có ghi chú thêm copies/mL với quy ước  1IU=5 copies) (II B)

Kitthử HCV RNA định lượng phải sử dụng loại được chấp nhận chất lượng dùngtrên lâm sàng (IVD) hoặc nếu dùng kit nôi điạ thì cần phải cónội/ngoại  kiểm so sánh với chuẩn của TCYTTG hay với kit đã có IVD.

6.Theo dõi tải lượng HCV trong lúc điều trị là bắt buộc để điều chỉnhphác đồ và thời gian điều trị theo nguyên tắc Điều trị theo đáp ứng(RGT=Response Guided Therapy) (IA)

7. Typ gen HCV là yếu tố tiềnlượng trước điều trị rất quan trọng và cần thiết cho dự đoán thời gianvà hiệu quả điều trị với các công thức đặc trị HCV (I A).

8. Địnhtyp gen HCV phải sử dụng đoạn mồi đặc hiệu vùng  5’UTR–core hay vùngNS5B để tách biệt Typ gen 6 (gặp phổ biến với tỷ lệ cao ở Đông Nam Á)khỏi genotype 1 nói chung  (II-A)

9. Các phương pháp không xâm lấnđể đánh giá tình trạng xơ hóa gan có thể hữu ích. Tính chính xác caonhất đối với  các trường hợp không xơ hóa  hoặc xơ hóa nặng và cũng giúptiên lượng kết cục lâm sàng ở bệnh nhân viêm gan C mạn, cho phép giảmchỉ định sinh thiết gan (II B)

 

Khuyến nghị về đề phòng lây lan và chẩn đoán sớm nhiễm HCV

1.Mọiquốc gia phải áp dụng sàng lọc máu toàn thể người hiến/cho máu bằng xétnghiệm EIA hay CIA thuộc thế hệ 3 hay 4. Tiến trình này phải được thựchiện thường xuyên và có kiểm tra nghiêm ngặt tại các cơ sở cung cấp máuvà sản phẩm máu (I A). Cần tính thêm hiệu quả/tốn kém trong sàng lọc máubằng kỹ thuật SHPT để áp dụng (II B).

2. Trong các cơ sở y tế,tuân thủ các quy tắc phổ quát về vô khuẩn là căn bản. Cần có kiểm trathường kỳ để đảm bảo sự tuân thủ được thực hiện. Kiểm tra bao gồm cácvấn đề như vô khuẩn với dụng cụ dung một lần, tiệt khuẩn các dụng cụ xâmhại có sử dụng lại vv….(II A)

3. Do xu hướng  lây nhiễm HCV quađường tiêm chích ma túy đang tăng trong khu vực Châu á Thái bình dươngnên việc tăng cường ngăn chặn lây lan HCV giữa các đối tượng này cần chútrọng. Các thủ thuật gây thương tổn da niêm mạc như xăm, chích lể, đeokhoen phải được kiểm soát và giáo dục về nguy cơ và cách thanh khử trùngdụng cụ (II A)

4. Lây truyền qua đường tình dục dù có nguy cơthấp nhưng chưa biết mức độ cụ thể nên các biện pháp an toàn tình dụcnên được áp dụng nhất là đối với đối tương có nhiều bạn tình có nguy cơcao bị nhiễm HCV (III B).

5. Loại bỏ các chỉ định tiêm, truyền không thật sự cần thiết và thực hiện tiệt trùng, vô trùng khi phải tiêm truyền (II A).

6.Người bị nhiễm HCV không được sử dụng chung các dụng cụ có nguy cơ bịnhiễm máu như dao cạo râu, kềm cắt móng tay, bàn chải đánh răng, kimtiêm, kim châm cứu… với bất kỳ người nào khác (II A)

7. Các nhânviên Y tế cần kiểm tra Anti-HCV. Những nhân viên nào có có HCV RNA (+)cần tránh các loại công việc có nguy cơ bị/gây tổn thương da niêm  (IIB)

Các thành viên trong gia đình bệnh nhân nhiễm HCV cần kiểm tra Anti-HCV ít nhất 1 lần (II B)

8.Việc sử dụng bao cao su trong lúc hoạt động tình dục chỉ khuyến cáo chonhững người có  quan hệ tình dục nhiều đối tượng, đối tượng có nhiễmHIV, dùng ma túy đường tĩnh mạch và đồng tính nam (II A)

9. Cácđối tượng tiêm chích ma túy cần được giáo dục về phương cách lây truyềnbệnh. Họ cần được kiểm tra Anti-HCV đều đặn và nên được cung cấp kimtiêm riêng (II B)

10. Việc mổ bắt con không được khuyến cáo ở thaiphụ nhiễm HCV. Trẻ sơ sinh có mẹ bị nhiễm HCV cần được kiểm tra HCV RNAsau sinh 1-2 tháng. Mẹ nhiễm HCV mạn có thể cho con bú nếu như khôngnhiễm HIV và không sử dụng ma túy (II A)

11. Người có tiếp xúc vớinguồn lây cần xét nghiệm HCV RNA trong vòng 4 tuần. Anti-HCV và ALTđược thực hiện sau 12 và 24 tuần (II B)

 

Diễn tiến tự nhiên của nhiễn HCV

1.Viêmgan virus C cấp chỉ được chẩn đoán chắc chắn ở các đối tượng trước kia Anti-HCV/HCV RNA (-), sau đó có (hoặc không)  xuất hiện triệu chứngviêm gan mà Anti-HCV/HCV RNA trở thành (+) (IA).

2. Với VGV C cấpcần theo dõi khả năng khỏi bệnh tự nhiên (10% đến 50% trường hợp, thườngxẩy ra trong vòng 12 tuần đầu sau khi khởi bệnh), nhất là ở bệnh nhânnữ, có triệu chứng viêm gan cấp rõ, thuộc HCV genotype 3 và bệnh nhân cótyp gen CC của  SNP rs12979860 hay typ gen TT của SNP rt 8999917 tạivùng gen của IL28B (II B)

3. Trong viêm gan virus C mạn, men ALTtăng chứng tỏ tổn thương gan tiến triển. Tuy nhiên, men ALT bình thườngvẫn không loại trừ đã có bệnh gan đáng kể. Tỷ lệ tiến triển xơ hóa ganlà 0,1-0,13 U/năm (đơn vị theo thang xơ METEVIR) ở bệnh nhân chưa điềutrị (IIB)

4. Trong VGV C mạn, tình trạng uống rượu nhiều và đềkháng insulin có liên quan đến bệnh gan tiến triển. Cần bỏ hẳn hay hạnchế tối đa uống bia-rượu. Nếu không bỏ hẳn được, chỉ uống  ≤ mức chophép kèm với kiêng ăn, tập luyện để giảm béo phì và cải thiện đề khánginsulin nhằm đạt được mức BMI lý tưởng (II-A)

5. Ở bệnh nhân VGV Cvà đã có xơ gan, nguy cơ suy gan mất bù khoảng 3-4%/năm và ung thư gankhoảng 1,4-6,9%/năm . Cần theo dõi để phát hiện sớm ung thư gan bằng cácbiện pháp không xâm lấn hoặc xâm lấn để đánh giá xơ hóa gan và giaiđoạn bệnh (II A)

 

 

MỘT SỐ HƯỚNG DẪN CHUNG TRƯỚC ĐẶC TRỊ

-Cần tư vấn kỹ cho bệnh nhân và người nhà về lợi ích, nguy cơ và phí tổn của điều trị. Làm cho

bệnhnhân nhận thức được tầm quan trọng của tuân thủ điều trị, biết trướcmột số tác dụng phụ thường gặp trong quá trình điều trị (IIA).

-Khuyếncáo bệnh nhân đọc và ký vào tờ “thông tin hướng dẫn dành cho bệnh nhânVGV C”- do Hội Gan Mật VN thông qua là tốt nhất (IIB).

-Khuyên bệnh nhân hạn chế uống bia, rượu trong thời gian điều trị và lâu dài sau này.

-Khuyến cáo chế độ vận động thể lực và tiết thực giúp giảm cân đối với bệnh nhân thừa cân và béo phì (IIB).

Bệnhnhân cần thông báo cho bác sĩ biết về các điều trị đông – tây y đã vàđang dùng (Sylimarine, BDD, diệp hạ châu, linh chi, cà gai leo…), kể cảcorticoid, statin, thuốc kháng lao v.v…(IIIB)

Khuyến cáo tiêm chủng vắc xin viêm gan A và B (IIB).

Tránh lạm dụng các thuốc an thần, acetaminophen…(IIA)

Khám nội khoa toàn diện sàng lọc các bệnh như trầm cảm, suy thận, suy tim, xơ gan mất bù… và thai nghén…(IIA)

 

Điều trị VGV C cấp

1 Mục tiêu điều trị:Mục tiêu quan trọng nhất của viêm gan siêu vi C cấp là ngăn chặn bệnh tiến triển thành viêm gan mạn (I A)

2. Khi nào nên điều trị: Các bệnh nhân viêm gan siêu vi C cấp, một khi đãđược chẩn đoán xác định thì nên được xem xét điều trị sớm trì hoãn(không có nghĩa là điều trị ngay) để ngăn ngừa chuyển sang mạn tính.

Cóthể cân nhắc trì hoãn sau 8-16 tuần để chờ sự lui bệnh tự phát đối vớinhóm bệnh nhân có triệu chứng, giới nữ và không phải genotype 1(?), cótyp gen tốt ở vùng IL28B (IIA).

3. Phương tiện điều trị: CảInterferon thông thường (liều cao) và Peginterferon đều có thể được chỉđịnh trong điều trị viêm gan C cấp (II A).

Ngược lại, Ribavirine không có ích lợi và không cần thiết chỉ định trong điều trị viêm gan C cấp

(IIB).

4.4Thời gian điều trị: Thời gian điều trị tối ưu của viêm gan C cấp là 24tuần đối với genotype 1 và 12 tuần đối với genotype 2,3 (IA).

Riêng các bệnh nhân đồng nhiễm HCV/HIV nên được điều trị trong 24 tuần (II B).

 

Điều trị VGV C mạn với công thưc chuẩn.

Mục tiêu điều trị VGV C mạn:

Mụctiêu chính: đạt được đáp ứng siêu vi bền vững (SVR), từ đó làm giảm cácbiến chứng liên quan đến viêm gan xơ gan, suy gan kể cả ung thư biểu môtế bào gan.

Mục tiêu thứ yếu: cải thiện về hóa sinh và mô bệnhhọc, mục tiêu này cũng rất quan trọng vì góp phần thay đổi diễn biến vềlâm sàng và ngăn ngừa biến chứng

1. Trước khi bắt đầu điều trị đặc hiệu:

Hỏi kỹ bệnh sử, khám lâm sàng chu đáo (IA)

Tư vấn bỏ bia rượu tuyệt đối, khuyến cáo tập thể dục và tiết thực hợp lý để giảm cân đối với người thừa cân hoặc béo phì (IIA).

Khuyến cáo tiêm phòng văc xin viêm gan A/B đủ phác đồ nếu chưa bị nhiễm (II B).

Tư vấn về việc sử dụng các thuốc đông dược và các thuốc điều trị gan “không đặc hiệu” trên thị trường (IIIA).

Hỏi kỹ tiền sử và khám phát hiện trầm cảm (IIA)

2.  Chỉ định điều trị:

Cácbệnh nhân có ALT xấp xỉ giới hạn trên bình thường, có xơ hóa gan từ F2trở lên và dự đoán đáp ứng SVR cao thì cũng có thể chỉ định điều trị(IIB)

3. Viêm gan C mạn typ gen 2, 3

Các bệnh nhân viêm gan Cmạn typ gen 2, 3 có thể được cân nhắc điều trị bất kể mức độ xơ hóagan, nhưng nên ưu tiên điều trị khi có ALT xấp xỉ giới hạn trên bìnhthường hoặc xơ hóa gan từ F1 trở lên (IIA)

4. Bệnh nhân xơ gan còn bù:

Ởnhóm bệnh nhân xơ gan do siêu vi C, nguy cơ mất bù hàng năm là 3-4% vànguy cơ xuất hiện ung thư tế bào gan là 1,4-6,9%/năm, do đó cần điều trịcàng sớm càng tốt để ngăn ngừa ung thư gan hoặc suy gan (IIA).

Chỉ định và thời gian điều trị không lệ thuộc tải lượng virus và typ gen (IA).

Cần theo sát công thức máu để phát hiện sớm tình trạng giảm bạch cầu và giảm tiểu cầu (IA).

Trongtrường hợp phải giảm liều Peginterferon do tác dụng phụ, có thể cânnhắc kéo dài thời gian điều trị lên 72 tuần để tăng tỷ lệ SVR (IIIB).

5. Theo dõi trong thời gian điều trị

Tư vấn về tác dụng ngoại ý của điều trị (II A)

Kiểm tra chức năng gan và chức năng thận mỗi 4-12 tuần (IIB)

Kiểm tra công thức máu sau 4 tuần và sau đó là mỗi 4 tuần (thử cả ở tuần 2 vâ 6 nếu thấy cần thiết) (IA).

Kiểm tra HCV RNA ở tuần thứ 4 và sau 12 tuần với kit có độ nhậy ≤ 50 iu/ml (IIB).

Kiểm tra chức năng tuyến giáp sau 3-6 tháng (IIIB).

Khám tâm thần nếu có triệu chứng nghi ngờ (IIA)

Kiểm tra điện tâm đồ và chụp phim phổi.

Nhắc nhở việc áp dụng các biện pháp tránh thai (IA).

6. Với bệnh nhân viêm gan C typ gen 1.

Trongkhi chưa có sẵn các thuốc ức chế protease ở nước ta, phác đồ được chọnlựa vẫn là điều trị phối hợp Peginterferon alpha và Ribavirin (được gọilà công thức chuẩn) trong 48 tuần, trong đó:

Peg-interferon có thểdùng là Peginterferon alpha 2a (180 µg/một lần mỗi tuần, tiêm dưới da)hoặc Peginterferon alpha 2b 1,5 µg/kg/tuần, tiêm dưới da (IA).

Ribavirin 15 mg/kg/ngày.

Ởcác bệnh nhân đạt được RVR vào tuần thứ 4, có thể cân nhắc rút ngắnđiều trị xuống 24 tuần nếu có tải lượng siêu vi ban đầu thấp <400.000UI/ml hay 2x106 cps/ml.(Phải hội đủ cà 2 yếu tố mới được) (IIA).

Ở các bệnh nhân đạt được EVR hoàn toàn ở tuần 12 (có cEVR), cần tiếp tục điều trị đủ 48 tuần.

Ởcác bệnh nhân không đạt được cEVR ở tuần 12 nhưng HCV RNA giảm đáng kể(pEVR) và có đáp ứng chậm (HCV RNA không phát hiện  ở tuần 24), nên kéodài thời gian điều trị lên 72 tuần (IIB).

7. VGV C mạn typ gen 2,3

Có thể điều trị với interferon thường phối hợp với Ribavirin

Hoặcdùng Peg-interferon có hoặc không phối hợp với Ribavirin (Peginterferonhiệu quả cao hơn đối với nhóm bệnh nhân xơ gan hoặc có tải lượng siêuvi cao) (II B)

Ribavirin, khi có chỉ định, được dùng với liều 800 mg/ngày (IIA).

Cómột số bằng chứng có thể cho phép rút ngắn thời gian điều trị xuống còn16 tuần ở bệnh nhân genotype 2 với tỷ lệ SVR tương đương điều trị 24tuần (IIB).

Tuy nhiên ở nhóm bệnh nhân trên 40 tuổi, xơ hóa gan tiến triển, tiền sử gia đình ung thư gan vv nên điều trị đủ 24 tuần (IIA)

8. VGV C C mạn typ gen 6

Điềutrị được khuyến cáo là phối hợp Peginterferon alpha 2a hay 2b vớiRibavirin liều 15 mg/ kg /ngày trong vòng 48 tuần như với HCV GT1(IIB).

Cần thêm nhiều nghiên cứu mẫu lớn hơn để xác nhận phác đồ tối ưu (rút ngắn thời gian) cho typ gen 6 ở người Việt Nam

9. Theo dõi sau điều trị

Khiđạt được đáp ứng siêu vi cuối đợt điều trị (ETVR), bệnh nhân cần đượctiếp tục theo dõi và xét nghiệm lại HCV RNA sau 24 tuần để đánh giá SVR(IIA).

Khuyến cáo dùng các biện pháp tránh thai tối thiểu 6 tháng sau khi đã ngưng ribavirine (II A)

Đối với nhóm bệnh nhân đạt được SVR:

- tiếp tục kiểm tra ALT và HCV RNA hàng năm (IIB).

- xét nghiệm định kỳ AFP và siêu âm bụng mỗi 6 tháng để sàng lọc ung thư tế bào gan (IIA)

-riêng các bệnh nhân đã có xơ gan, cần làm thêm nội soi thực quản-dạ dàyhàng năm để phát hiện giãn tĩnh mạch thực quản hoặc dạ dày (IIB).

10. không có đáp ứng điều trị hoặc tái phát

Ởcác bệnh nhân trước đó có dùng Interferon thường hoặc Peginterferon đơnđộc mà không có đáp ứng điều trị hoặc tái phát, có thể điều trị lại vớiPeginterferon phối hợp Ribavirin, đặc biệt ở những người có mức độ xơhóa gan đáng kể hoặc xơ gan (IIB).

11.  Điều trị duy trì Peginterferon

Điều trị duy trì Peginterferon không được khuyến cáo rộng rãi ở bệnh nhân không đáp ứng với điều trị chuẩn (IIIB).

 

Viêm gannvirus C mạn typ gen 1: điều trị công thức có DAA

Nếucó các thuốc ức chế protease trong thời gian tới và khi chưa có cácnghiên cứu trên người Việt nam, cần tuân thủ các hướng dẫn của Hội GanChâu Á-TBD trong điều trị viêm gan C mạn typ gen 1.

1. TELAPREVIR phối hợp với Peginterferon và Ribavirin

Điều trị phối hợp telaprevir làm tăng tỷ lệ SVR ở các bệnh nhân viêm gan C typ gen1 chưa điều trị hoặc đã điều trị thất bại.

2. Boceprevir phối hợp với Peginterferon và Ribavirin

Boceprevirphối hợp với Peginterferon và Ribavirin cũng làm tăng đáng kể SVR ởbệnh nhân viêm gan C typ gen1 chưa điều trị hoặc đã thất bại điều trị.Những bệnh nhân đạt được RVR (kít nhạy <50iu/ml)  sau pha dẫn nhập(lead-in: 4 tuần điều trị Peg Interferon + Ribaverin) thì không cầnthiết cho thêm Boceprevir sau đó (IIB).

3. Các tác dụng ngoại ý

Các tác dụng ngoại ý mức 3 (thiếu máu, giảm bạch cầu) là thường gặp.

Chú ý các tác dụng phụ như rash, nổi ban…mỗi khi thăm khám.

Nếucác tác dụng phụ ở da ở mức 2-4, cần hội chẩn chuyên khoa da liễu đểcân nhắc giảm liều hoặc ngưng thuốc ức chế prorease (IIA).

 

NHÓM BỆNH NHÂN ĐẶC BIỆT

Bệnh nhân VGV C và ghép gan.

1.Ngay cả những bệnh nhân  suy gan mất bù cũng có thể xem xét để đặc trịHCV miễn là họ có những tiêu chuẩn tối thiểu sau: Điểm Child Pugh ≥ 7 (hay điểm MELD  ≤ 18) và lượng tiểu cầu ≥  60.000/ul. Những bệnh nhân nàyphải được theo dõi tại các đơn vị chuyên khoa gan mật có kinh nghiệm.Chiến thuật dùng thuốc từ liều thấp tăng dần nên được áp dụng đồng thờivới điều trị nâng đỡ phòng biến chứng vỡ tĩnh mạch thực quản và nhiễmkhuẩn, điều chỉnh kịp thời các rối loạn về huyết học (II-B)

2.Những bệnh nhân VGV C xét đến khả năng ghép gan cũng cần đạt những tiêuchuẩn tối thiểu cho các trường hợp chỉ định ghép gan do các bệnh lý gankhác (II-B)

3.  Sau khi ghép gan, điều trị dự phòng sớm (<6tháng sau ghép) chỉ áp dụng trong nghiên cứu mà không chỉ định dùngthường quy (II A).

4. Chỉ định điều trị khi đã xác định bị nhiễmmạn (> 6 tháng sau ghép) chỉ xét đến cho các trường hợp có diễn tiếnnặng. Thời gian điều trị thích hợp là 48 tuần với công thức chuẩn (IIA).

5. Tránh sử dụng liều quá mạnh các thuốc giảm miễn dịch ngay sau ghép (II B).

6. Cũng không nên ngưng thuốc steroid quá nhanh trong thời gian muộn sau ghép (>6 tháng) (III B)

Bệnh nhân VGV C với bệnh thận mạn.

1. Bệnh nhân VGV C nên được kiểm tra đạm niệu và hồng cầu niệu tối thiểu mỗi năm để phát hiện sớm bệnh thận kèm theo (III B).

2.Bệnh nhân chạy thận lâu dài có nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện cao nêncác biện pháp vô khuẩn phải được thực thi và kiểm soát nghiêm ngặt (IA).

3.Ngược lại, bệnh nhân chạy thận lâu dài cũng phải định kỳ kiểm tra bịlây nhiễm HCV với kỹ thuật tìm HCV RNA nhạy (mỗi 6-12 tháng) hay khichuyển sang cơ sở mới hoặc có tăng cao men gan chưa rõ lý do (II B).

4. Kiểm tra định kỳ hàng năm nhiễm HCV cho nhân viên đơn vị thận nhân tạo (II B).

5.Những bệnh nhân chạy thận mạn mà có nhiễm HCV cần được theo dõi về độxơ hóa của gan hàng năm để có xử lý thích hợp và kịp thời (II B).

6.Công thức chuẩn áp dụng cho bệnh nhân VGV C có suy thận mạn mà mức lọccầu thận bình thường hay chỉ giảm nhẹ (GFR ≥60ml/phút) (II A)

7.Giảm liều Peg interferon alpha 2a còn 135ug/tuần hay Peg interferonalpha 2b còn 1,0ug/kg/tuần và Ribaverin còn 200-800mg/kg/ngày khi suythận nặng với mức lọc cầu thận từ 15-59ml/phút và khi mức lọc cầu thậngiảm xuống <15ml/phút nên chuyển sang dùng Interferon chuẩn và liềuthấp Ribaverin (II A).

8. Cả Interferon chuẩn và Peg Interferonliều thấp và Ribaverin liều thấp đều phải áp dụng cho tất cả bệnh nhânđiều trị viêm gan C có chạy thận mạn (II A).

9. Chống chỉ địnhdùng Interferon/Peg Interferon cho bệnh nhân ghép thận chỉ trừ trườnghợp bắt buộc do việc sử dụng hy vọng mang lại lợi ích cho người bệnh (IIB)

Bệnh nhân VGV C kèm với bệnh Thalassemia/ bệnh ưa chảy máu (Hemophilia).

1. Bệnh nhân Thalassemia hay Hemophilia nhiễm HCV cần được xét để đặc trị viêm gan C (I A).

2.Chỉ định và liều lượng thuốc cũng như thời gian điều trị giống như cácbệnh nhân khác nhưng cần đặc biệt theo dõi các tác dụng phụ của thuốc vềkhía cạnh huyết học để kịp thời xử lý (I A).

2. Bệnh nhân Thalassemia được ghép tủy cần xét điều trị HCV sau khi kết thúc thuốc giảm miễn dịch (II B).

VGV C ở thiếu nhi.

1.Chẩn đoán nhiễm trẻ nhỏ nếu tìm anti HCV phải thực hiện sau 18 thángtuổi còn nếu tìm HCV RNA (kít nhạy) có thể tiến hành sau sanh 1-2 tháng(II B)

2. Khi có chỉ định có thể dùng thuốc của công thức chuẩncho trẻ từ 3 đến 17 tuổi nhưng liều Peg Interferon phải được tính theodiện tích cơ thể  (I A) và hiệu quả đạt SVR như hoặc có phần tốt hơnngười lớn (II B).

Bệnh nhân đồng nhiễm HCV và HIV.

1. Phải tầm soát thường quy nhiễm HIV trên bệnh nhân VGV C (I A).

2. Bệnh nhân đồng nhiễm HCV-HIV việc điều trị dựa vào các tình huống:

-NếuHIV đã ở giai đoạn muộn (CD4 <100/ml): phải điều tri công thức HAARTtrước và chỉ đặc trị HCV khi tình trạng miễn dịch đã cải thiện ( đạtCD4 >200/ul) (I A)

-Nếu CD4 ở mức 100-350/ul phải điều trị HIV trước và sau đó là đặc tri HCV (I A)

-Nếu CD4 350/ul nên điều trị HCV trước mà chưa điều tri theo HAART ngay (I A)

3. Những bệnh nhân này nếu HCV thuộc typ gen 1 phải điều trị theo công thức chuẩn trong 48 tuần (I B).

4.Nếu điều trị đạt được RVR (4 tuần với kít nhạy <50IU/ml) là chỉ dấutốt cho hiệu quả cao và điều trị kéo dài dường như không mang lại kếtquả tốt hơn (II B)

5. Cân nhắc trì hoãn đặc trị nếu là HCV GT1 vớitải lượng HCV cao >800.000iu/ml (tiền lượng đáp ứng thấp) và xácđịnh đang có độ xơ hóa gan thấp (F0,F1)(II B).

6. Với bệnh nhân có ALT luôn bình thường chỉ xét đặc trị nếu độ xơ hóa của gan ≥ F2 (II B)

7. Nếu đạt SVR thì tỷ lệ biến chứng liên quan với gan và tỷ lệ tử vong được cải thiện (II).

8. Khi đặc trị HCV theo công thức chuẩn (có Ribaverin) tránh sử dụng các thuốc  Didanosine, Zidovudine, Stavudin (I B).

9.Typ gen vùng IL28B cũng có ảnh hưởng lên kết quả SVR của HCV typgen 1 ởnhóm bệnh nhân đồng nhiễn HCV-HIV  khi điều trị với công thức chuẩn nhưbệnh nhân đơn nhiễm (I B).

Bệnh nhân đồng nhiễm HCV và HBV.

1.Bệnhnhân VGV C cần được tầm soát HBsAg đặc biệt là nhóm đối tượng có nguycơ cao như nghiền ma túy đường tĩnh mach, quan hệ tình dục đồng giớivv…(I A)

2. Bệnh nhân VGV C không nhất thiết phải xét nghiệm HBV DNA nếu đối tượng có HBsAg âm tính (II B).

3. Cần thực hiện tầm soát HCC trên bệnh nhân đồng nhiễm HCV-HBV bằng siêu âm và AFP ít nhất là mỗi 6 tháng (II A).

4. Tiêu chuẩn chỉ định đặc trị với HCV và HBV cũng như những bệnh nhân đơn nhiễm tương ứng (I B).

5. Việc xác định virus nào có vai trò chính là có ích trước khi cho chỉ định điều trị (II A).

6.Ở bệnh nhân viêm gan hoạt động  và vai trò gây bệnh chủ đạo là HCV thìviệc chỉ định điều trị theo công thức chuẩn thời gian 48 tuần với HCVGT1,6 và 24 tuần với HCV GT2,3 là cần thiết (II A).

7. Những bệnhnhân viêm gan hoạt động có dấu hiệu đồng nhiễm – anti HCV dương tính vàHBsAg dương tính nhưng nếu HBV DNA cao >2000 iu/ml và không phát hiệncó HCV RNA với kit nhạy có thể được điều trị với Peg Interferon với cóhoặc không  Nucs (II B).

8. Bệnh nhân đồng nhiễm HCV-HBV sau điều trị HCV đạt được SVR vẫn phải theo dõi lâu dài vì VGV B có thể tái hoạt động (II A).

9. Bệnh nhân VGV C chưa nhiễm/chích ngừa HBV cần được chích ngừa Vacxin HBV (II B).

Bệnh nhân VGV C với biểu hiện bệnh lý ngoài gan.

1.Nếu bệnh nhân có cryoglobulinemia, viêm cầu thận, viêm mạch và có triệuchứng lâm sàng phải được kiểm tra nhiễm HCV và nếu có HVC RNA (+) cầnxét để được đặc trị HCV (II B)

2. Nếu bệnh nhân VGV C kèm bệnhviêm cầu thận có rối loạc chức năng lọc  rõ (GFR <50ml/phút) khi đặctri HCV chỉ dùng Interferon đơn trị (II B)

3. Bệnh nhân bị cácloại bướu Lymphô bậc thấp không phải Hodgkin,  MALT cần sàng lọc nhiễmHCV và nếu có HCV RNA dương tính thì trong một số trường hợp đặc trị HCVlàm cho bệnh thoái triển (II B)