Apxe gan đường mật là apxe do viêm đường mật lan sang nhu mô gan gây ra.

Trước đây ở Việt Nam, người ta tưởng rằng apxe gan chỉ do amip gây nên, nhưng thực tế apxe gan amip không phạm vào đường mật.


Massias (1930) cho rằng apxe gan amip có mủ màu sôcôla, mủ có thể chứa amip hoặc hoàn toàn vô khuẩn. Còn Huard và Meyer – May (1937) tìm thấy 75% trong số 160 trường hợp, apxe gan không phải do amip nhưng không rõ nguyên nhân và có đặc điểm là trong mủ không có amip mà có nhiều vi khuẩn, điều trị bằng émétine không có kết quả, phải dùng phẫu thuật song tỉ lệ tử vong cao. Một số tác giả cho rằng apxe gan có vi khuẩn là apxe gan amip có bội nhiễm.

Những công trình nghiên cứu ở Việt Nam từ 1957 đã xác định những apxe này là apxe đường mật, chủ yếu do giun đũa gây nên. Năm 1959, một số tác giả Việt Nam đã phát hiện 10 trường hợp apxe gan có giun nằm trong ổ apxe qua mổ tử thi 60 trẻ em. Từ đó, đã phân lập được thể apxe gan do giun đũa ở trẻ em không kèm theo sỏi, có những triệu chứng lâm sàng khác biệt so với người lớn, diễn biến nhanh, dẫn đến tử vong. Giun đũa từ ruột chui lên ống mật mang theo những vi khuẩn đường ruột gây nhiễm khuẩn gan. Mật và dịch hút ở tá tràng khi mổ có những vi khuẩn tương tự như nhau. Ở người lớn, xác và trứng giun đũa có trong đường mật dần dần tạo nên sỏi sắc tố mật. Bởi vậy, có thể coi apxe gan đường mật ở Việt Nam chủ yếu là apxe gan do kí sinh trùng.


Ở Châu Âu, apxe gan đường mật được xếp vào loại apxe gan do nhiễm khuẩn đường máu. Các tác giả Hồng Kông khi nghiên cứu sỏi mật và viêm mủ đường mật tái phát thấy nguyên nhân là do sán Clonorchis sinensis cư trú thường xuyên ở đường mật người bệnh, gây chít hẹp đường mật, còn nhiễm khuẩn là do vi khuẩn từ tĩnh mạch cửa tới. Ở Việt Nam, sán Clonorchis sinensis ít gặp: trong số 558 trường hợp apxe gan đường mật theo dõi từ 1960 – 76, chỉ 5 lần có Clonorchis sinensis, có bệnh nhân vừa có giun đũa trong ống mật chủ.

Ở người lớn, apxe gan đường mật thường kèm theo sỏi và bùn mật trong ống mật chủ và ống mật trong gan, xác giun hoặc giun sống. Trong tiền sử, thường có những đợt đau bụng do giun chui lên ống mật gây viêm ống mật hay những đợt đau bụng do sỏi gây tắc đường mật với tam chứng: đau - sốt rét, run - da vàng, xảy ra trong nhiều đợt.

Bệnh cảnh lâm sàng khác nhau tùy theo lứa tuổi.

Ở người lớn, bệnh nhân sốt cao, thể trạng suy sụp nhanh, có khi mê sảng huyết áp hạ, kèm theo dấu hiệu nhiễm khuẩn máu, vàng da, đái ít. Sờ nắn thấy gan to xuống dưới bờ sườn, mật độ chắc hơn so với gan apxe amip là apxe đơn độc có xu hướng phát triển lên mặt gan; dấu hiệu rung gan Siguier – Blane, đau khi ấn gian sườn 9 bên phải trên đường nách giữa. Trái lại, apxe đường mật thường nằm ở phía gan trái; nếu gan trái to,có thể sờ thấy thành bụng co cứng ở dưới mũi ức, ấn điểm dưới mũi ức, gây đau. Nhưng cũng có khi là apxe đơn độc, to, nổi gồ lên phía mặt da cạnh rốn hoặc dưới bờ sườn phải, kèm theo vàng da, nên ở người trẻ, có thể nhầm với nang ống mật chủ.

Ở trẻ em, vì không có sỏi làm tắc ống mật nên không thấy vàng da; bilirubin máu không tăng cao nhưng gây sốt khi giun chui vào đường mật, gây những cơn đau dữ dội. Ấn dưới mũi xương ức làm bệnh nhân đau; điểm này tương ứng với tiểu phân thùy 2 của gan, nơi giun hay chui lên. Sau một hai tuần cơn đau giảm đi nhưng vẫn sốt cao; sốt dai dẳng hàng tháng, thở nông nên dễ nghĩ đến thâm nhiễm lao; chân phù, đái ít nên tưởng là viêm thận; xanh xao, gầy còm, mặt và chân phù làm nghĩ tới suy dinh dưỡng. Trong thời gian này, apxe gan đã hình thành, phát triển ra mặt gan rồi vỡ gây biến chứng nặng, dẫn đến tử vong. 

Dấu hiệu X quang cũng tương tự như ở apxe gan amip nhưng khó phát hiện hơn vì thường là những ổ apxe nhỏ. Apxe gan đường mật chẩn đoán chậm thường có kèm theo apxe dưới cơ hoành, nhất là ở trẻ em. Chụp đường mật qua da dễ thực hiện vì ống mật giãn. Nếu bệnh nhân mới mổ mật, còn ống dẫn lưu Kehr thì chụp kiểm tra bằng thuốc cản quang. Có thể thấy những hình ảnh thuốc nhòe ra ngoài đường mật, những ổ apxe nhỏ bám vào thành ống mật như chùm hoa, khu trú ở một tiểu phân thùy hay ở nhiều tiểu phân thùy khác nhau, ở cả gan phải lẫn gan trái (thường gặp nhất là ở tiểu phân thùy 2 và 8), hoặc thấy ổ apxe thông với đường mật nếu chọc đúng ổ apxe, hoặc hình ảnh nhánh mật bị cắt cụt nếu ổ apxe đóng kén cách biệt với ống mật. Ngày nay siêu âm giúp cho việc chẩn đoán apxe gan đường mật dễ dàng hơn. Nếu có giun trong đường mật siêu âm có thể phát hiện tới 70% các trường hợp, một số trường hợp do lẫn với các sợi tơ huyết trong đường mật. Siêu âm còn cho phép chẩn đoán sỏi trong túi mật, trong các ống mật trong gan. Đối với sỏi trong ống mật chủ, có thể chẩn đoán được 9% trong trường hợp sỏi nằm ở phía trên tá tràng, nếu ở thấp do ảnh hưởng của bóng hơi, chỉ chẩn đoán được 70% các trường hợp.


Xét nghiệm công thức máu: Bạch cầu tăng cao: 15.000 – 20.000/mm³, tốc độ lắng máu cao: 60 – 100mm trong giờ đầu, bilirubin máu cao: 30 - 50mg/lít. Urê máu có xu hướng cao trên 0,50g/lít, nếu kèm theo nhiễm khuẩn huyết sẽ trên 1g/lít. Chọc dò hút mủ khó thực hiện vì thường là apxe nhỏ rải rác. Trường hợp apxe to, chọc hút mủ thấy màu trắng hay vàng kem nếu có tụ cầu khuẩn, trực khuẩn Coli, thấy màu xanh lục nếu có trực khuẩn mủ xanh.

Việc phân apxe đường mật với apxe gan amip rất quan trọng, vì nó quyết định cách xử trí khác nhau không những đối với ổ apxe mà cả đối với những biến chứng khi apxe gan vỡ vào ổ bụng hay ổ ngực. Apxe gan amip thường là apxe đơn độc, hay nằm trên gan phải, trong mủ không có vi khuẩn, điều trị bằng chọc hút mủ hoặc rạch dẫn lưu mủ có thể khỏi, tỉ lệ tử vong từ 4 – 8 %. Apxe đường mật thường có nhiều ổ nhỏ, thành bọc apxe cứng, mủ chứa nhiều vi khuẩn gram âm và vi khuẩn yếm khí, kèm theo tắc đường dẫn mật nên việc xử trí ngoại khoa phức tạp hơn. Nhờ những tiến bộ về kĩ thuật cắt gan nên thời gian gần đây, tỉ lệ tử vong giảm xuống 14%.

Nhận xét đại thể khi mổ, nhất là xét nghiệm vi thể, có thể phân biệt được apxe đường mật. Phân biệt với apxe gan do nhiễm khuẩn huyết khó vì apxe này thường đơn độc, trong chứa mủ vàng, xét nghiệm mủ có vi khuẩn nhưng không thấy sỏi, giun đũa hoặc trứng giun trong đường mật.

Trong apxe gan đường mật, về vi thể, thấy một đường viền mủ đặc trong đó có nhiều bạch cầu đa nhân axit đặc trưng cho viêm cấp do kí sinh trùng. Trên viền mủ này còn có thể thấy những trứng giun méo mó, co nhỏ nhưng vỏ trứng còn rõ. Bên ngoài viền mủ là thành của apxe gồm nhiều lớp colagen ép chặt vào nhau, có vết tích của biểu mô ống mật vị viêm dày. Bao quanh vỏ apxe là một vùng nhu mô gan xung huyết và có thâm nhiễm viêm, chứa nhiều tương bào và tế bào ưa axit. Vùng lân cận có những dây liên kết tạo thành những bè xơ, tiến sâu vào nhu mô gan. Những ống mật ở gần ổ apxe bị viêm, thành dày, trong chứa bùn và sỏi mật.

Điều trị: Apxe đường mật bằng kháng sinh liều cao thường thất bại vì thành ổ apxe xơ dày, các mạch máu bị tắc nên thuốc không có tác dụng đến các vi khuẩn. Cần áp dụng nguyên tắc: Nếu có mủ, phải dẫn lưu hay cắt gan.

Vì những ổ apxe nhỏ nằm rải rác nên khó chọc dò hết mủ. Nếu chọc đúng ổ apxe, hút ra mủ, đặt ống dẫn lưu sẽ bị dò mật kéo dài dẫn tới suy kiệt vì đường dẫn mật phía dưới bị tắc. Động tác cơ bản là mở ống mật chủ, lấy hết di vật, sỏi hay giun để mật và mủ có thể chảy qua cơ Oddi đi xuống tá tràng.

Trường hợp apxe đóng kén ngăn cách với các nhánh mật trong gan, có thể dùng kẹp cong, đưa qua ống mật chủ từ dưới lên phá vách apxe để dẫn lưu, tay trái phẫu thuật viên đặt trên mặt gan để hướng dẫn đường đi của kẹp. Sau khi đặt ống Kehr dẫn lưu ống mật chủ, sau những ngày sau mổ cần dùng những kháng sinh chống vi khuẩn gram âm (gentamicyne) và vi khuẩn yếm khí (flagyl). Có thể vừa tiêm truyền, vừa bơm vào đường mật qua ống dẫn lưu Kehr.

Nếu những ổ apxe khu trú ở một hay vài tiểu phân thùy hoặc ở bên gan trái, có thể cắt gan để tránh những biến chứng nặng. Cắt bỏ toàn bộ gan phải rất nguy hiểm vì bệnh nhân suy kiệt và nhiễm khuẩn nặng. Cần cố gắng phá vách ổ apxe để dẫn lưu qua ống mật chủ.

Từ 1959 – 75, trong số 620 apxe gan do giun đũa ở trẻ em có 166 trường hợp (26,7%) điều trị nội khoa, 454 (73,3%) điều trị ngoại khoa, trong đó có 198 trường hợp cắt gan với 29 tử vong (14,6%).

Biến chứng của apxe đường mật khá nguy hiểm.

Chảy máu đường mật là một biến chứng nặng chỉ gặp trong apxe đường mật. Ở Bệnh viện Việt – Đức, trong số 144 trường hợp (1958 – 77), chưa có trường hợp nào do apxe gan amip. Apxe gan amip tuy xuất phát từ các tĩnh mạch cửa trong khu mô gan, nhưng các tĩnh mạch này bị viêm tắc; trong mủ có khi lẫn ít máu nhưng không chảy máu ồ ạt, kể cả sau khi dẫn lưu ổ apxe.

Điều trị chảy máu đường mật bằng cách mở ống mật chủ lấy dị vật rồi bơm rửa. Trường hợp còn chảy máu thì thắt động mạch gan nếu không khu trú được vị trí chảy máu. Cắt toàn bộ gan phải, tử vong rất cao vì thể trạng bệnh nhân đã yếu sẵn. Có thể luồn ống thông vào động mạch gan để nút mạch.

Apxe đường mật vỡ vào ổ bụng có thể gây ra apxe dưới cơ hoành hay viêm toàn bộ màng bụng. 

Apxe đường mật vỡ vào ổ ngực thường gây tử vong. Việc chẩn đoán và xứ trí apxe đường mật vỡ vào ổ ngực dễ bị thiếu sót: Chẩn đoán apxe đường mật nhưng không chẩn đóan viêm mủ màng phổi mà không xử trí apxe đường mật. Khi bệnh nhân vào cấp cứu, triệu chứng khó thể do viêm mủ màng phổi lấn áp triệu chứng apxe gan đã bị vỡ. Cần dẫn lưu màng phổi cấp cứu; những ngày sau phải mổ bụng thăm dò, mở thông ống mật chủ và dẫn lưu thì ổ apxe gan và viêm mủ màng phổi mới lành được. Ngược lại, nếu chỉ mở đường bụng để dẫn lưu đường mật, lỗ thông giữa gan với ổ ngực qua cơ hoành hoạt động như một van, lúc mở lúc đóng, không thể dẫn lưu hết mủ trong ổ ngực được thì sẽ gây dính phổi và ổ mủ đóng kén hoặc dò mủ thành ngực.

Apxe đường mật có khi gây rò, thông mật quản với phế quản hoặc gây apxe dưới cơ hoành, thủng cơ hoành rồi thông với phế quản. Thường gặp rò thông giữa nhánh mật quản của tiểu phân thùy 8 với một nhánh của thân phế quản nên của thùy dưới phổi phải. Nên mở bụng, lấy hết dị vật ở đường mật đã gây tắc mật. Khi đường mật đã lưu thông, lỗ rò có thể liền được. Có khi sau 1 thời gian, phải mở lồng ngực,cắt bỏ các sẹo xơ rồi khâu đóng lỗ thủng cơ hoành và phổi hoặc có khi phải cắt một phân thùy hay thùy dưới phổi phải.

Apxe gan đường mật gây viêm mủ màng tim. Apxe gan đường mật hay nằm ở thùy trái của gan nên gây thủng cơ hoành và vỡ ra ổ màng tim. Diễn biến thường đột ngột trên bệnh nhân đang được theo dõi apxe gan trái, phần lớn là tử vong không kịp xử trí. Nếu phát hiện kịp thời, phải mổ dẫn lưu màng tim. Trong 10 trường hợp apxe gan vỡ vào màng tim thì có 9 trường hợp do apxe gan đường mật, chỉ có 1 do apxe gan amip.

Apxe gan đường mật do sỏi và giun có tỉ lệ tử vong cao, việc điều trị khó khăn, nhiều bệnh nhân phải mổ tới 4 - 5 lần nhưng cũng không qua khỏi. Nếu giữ vệ sinh tốt môi trường, vệ sinh ăn uống cũng như vệ sinh phân bón trong nông nghiệp thì giảm được tỉ lệ người mắc bệnh.

GS- Nguyễn Dương Quang